1. 変形性膝関節症
Osteoarthritis of the Knee Joint 
三愛病院膝専門外来

横浜整形外科Clinic

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変形性膝関節症は軟骨の劣化や摩耗により、軟骨が消失する病気で、男性より女性に圧倒的に多くみられます。若いときに比べ、中年以後体重の増加された女性に多い傾向があります。変形性関節症は痛みがでてはまた無症状になるを繰り返しながら、5年から10年以上の経過で徐々に進行する病気です。変形性関節症が高度になり、O脚になりますと病気の進み方も急に早くなります。軟骨は今の再生医学をしてもまだ完全な回復は望めない物質で、ものすごい抵抗力と柔らかさをもつ不思議な物質なのです(軟骨の基礎)。変形性膝関節症は他人事のように思われがちですが、高齢になりますと確実に進みます。特に中高年でスポーツなどをやられている方は注意が必要です。40-50歳台の関節鏡検査で、無症候例でもすでに変形性関節症性変化が始まっていることを多くの例で見てきました。65歳以上の高齢者ではたとえ症状がなくてもX線では70%に変形性変化が見られます(Lawrence 1989)。
摩耗の評価は、立位(片足立ち)でのX線で骨と骨の隙間(軟骨の厚さ)が通常5-6mm程度が3mm未満では軟骨の摩耗が著しいと判断されます。変形性関節症の進行度は関節裂隙の距離5-4mm;軽度、4-2mm;中程度、2mm未満;高度と診断します。右のX線写真例は内側が骨と骨が接触し、きわめて高度の変形性膝関節症です。外側はほぼ正常の関節の隙間を呈します。手術中所見では内側は軟骨は消失し、軟骨下骨が露出しています(矢印)が、外側はほぼ正常な軟骨(やや黄色)を呈します。
Case1: 右写真の55歳男性では、左膝はX線上関節裂隙の狭小化はなく、MRIでも所見に乏しかったケースです。痛みが続くため関節鏡を行いました。右膝の軟骨に比べ、左は亀裂が縦横に走っているのが観察されました。
Case2:別の手術で内視鏡を行った例ですが、サイレントの軟骨欠損が認められました。

Case1:右膝内側部
 
Case1:左膝内側部

Case2:左膝内側部
【保存的治療法】
軽度−中程度の変形性関節症例には体重減量、筋力訓練、リハビリ、消炎鎮痛剤、ヒアルロン酸注射、足底板装具などの保存的治療が有効です。しかしながら、磨耗した軟骨は元通りになっているわけではありませんので、当然再発する可能性はありますが、傷んだ軟骨を少しでも長く持たせる治療は重要となります。
とくに初期変形性関節症ではマッサージに通ったりするのみで、特別な治療をしなくても時間がたつと自然に痛みは取れ,、あるいは数週間の整形外科での治療で大抵痛みは治ります。しかし、時々痛みがでてはとれるを繰り返していくうちに、徐々に痛みの程度が増し、また痛む期間も長くなっていきます。変形性関節症が高度になるまでに通常5−20年もの長い期間かかります。O脚になると痛みはとれにくくなり、病気の進行も急に早くなります。
車のタイヤがすり減るのを食い止めるためには、乱暴な運転、悪路を走らないことが必要であるように、膝を大事に、無理しないことが大切です。また日頃から整形外科に通院し、ヒアルロン酸やリハビリなどの治療を受けると共に進行具合を診断していくことも大切と言えます。

【手術的治療】
保存的治療に抵抗する症例や高度の症例では手術的治療が適応となります。

1.軟骨形成術:
変形性関節症の軽度から中程度の症例に適応があります。剥離しかかった軟骨をきれいに形成したり、合併する半月板変性断裂部を切除する手術です。一般にデブリードマン手術と言われます(Jackson2003)。野村医師は新しい考え方による独自のデブリードマン手術を開発し、300例以上に行ってきました。20年以上の経験から変形性関節症の比較的軽いうちに新デブリードマン法を行うと変形性膝関節症の進行を遅くすることできます。これは車のメインテナンスと同じで、早いうちに対処するのがよく、いい膝を長持ちさせるためにこの手術は非常に有用です。しかも1泊2日の入院でできます。最近では中程度まで非常に良くなること、長期に膝を持たせることができるように判明しております。また進んだ場合でも大きな手術の前に一度試みてみるのも一法です。当初は傷は2-3cmで行っていましたが、最新のテクニックではほとんど切らないでできるまでになり、入院は術後1日程度で杖無しで退院できます。膝の痛みがでて整形外科のクリニック治療を続けているにもかかわらず、数ヶ月経っても治らない方はこの治療をお薦めします。痛みがあまり強くならないうちにお薦めします。
2.高位脛骨骨切り術 (→HTO) :
変形性関節症の中程度の症例で内反(O脚)変形を呈した50−60歳台の方に適応があります。膝の下部(外側楔状脛骨骨切り術)で骨を切ってO脚を反対の軽度のX脚に変える手術です。180−190度になったFTAを170度の外反位にもっていき、荷重を外側に移す手術です。
完全な骨癒合までに最低2ヶ月程度かかるため入院が6-8週間と長期にかかるのが欠点です。経年的に徐々に効果が低下する傾向がありますが、10年で80-90%に良好な結果を期待できます(Pfahler2003, Aglietti2003)。しかし、膝の曲がりは正座はきついとしても145-150度位にはなり、日本人の畳の生活でも全く不自由のない状態まで回復するのは利点です。中等度のOAなら走ったりもできますので、この方法が適応であれば人工関節より薦められます。
近年、内側で脛骨の骨切り部を開大して固定する方法が広まってきています。中程度の症例であれば、この内側オープン楔状骨切り術(Staubli 2003, Stoffel 2004)が薦められます。術後の回復は従来の外側楔状骨切り術より格段に早く、腫れも少なく、現在はArthrex社製のHTO plateがもっとも薦められます。これはより小さいplateで、強力に固定できます。この方法では術後2週間で退院が可能です。従来内反膝などで悩まれてた方にも5-6cm程度の傷でできるので、近年手術を望まれる方が多くなっています。
変性した軟骨を修復させるための多くのテクニックが実用化されてきています。Microfracture technique(Steadman 2003), abrasion arthroplasty(Johnson 2001), 培養自家軟骨細胞移植(Peterson 2002) などがあります。しかし、少しでもO脚になった場合、これらの手術を行ってもどうしても患部に強い負荷がかかりなかなか良好な修復が行われません。高位脛骨骨切り術に、これらのテクニックを合わせた方法の報告が始まっており、より良い結果が期待されます(Steadman 2005)。筆者は大腿骨内顆骨壊死でステージが2でも広範囲に浮腫があり、長期に経過みてもなかなか改善しない場合、このmedial HTO法を行えばより早期に歩きながら治るので、推奨しています。


外側楔状脛骨骨切り術


外側楔状脛骨骨切り術
    
     内側オープン楔状骨切り術
3.人工関節手術:
@人工関節全置換術(→TKR
高度の変形になった場合、HTOは適応がなく、人工膝関節手術が適応になります。人工膝関節手術は世界で使用され始めて40年になります。変形性関節症に対する成績は、10年で95-98%(Schroder 2001Khaw 2001)、17年で92%(Gill 2001)と、極めて安定した成績が報告されています。自身の経験症例で緩みのために再手術となった例は幸いありません。初回手術での完全で注意深い手技により、間違いなく良い結果が得られます。現在の最新の術後リハビリ・ケアシステムにより、術後の回復が格段に早くなり、2週間で退院可能となっています。
A片側人工膝関節(→UKA
片側人工関節は片側の内側部分の置換する人工関節です。比較的軽度の変形性関節症の状態で適応がある人工関節です。10年で91-98%程度の安定した成績になっています (Pandit 2006, Price 2006, Price 2005)。全人工関節の成績は10年で95-98%(Schroder 2001Khaw 2001)と考えますと、ほぼ遜色ない成績になってきました。これが適応になれば、傷が小さく、出血も軽度で体の負担も小さく、全ての靱帯も温存され、膝の曲がりもほとんどが145度以上になりますので安心してお薦めできます。近年は、UKAの成績が安定し、深屈曲や正座も90%以上に可能で適応も広範囲になってきたために、高位脛骨骨切り術(HTO)の適応は限られるようになっています。

TKR

UKA
4.骨軟骨移植:
膝関節の荷重面でない場所から直径4-7mm程度の骨軟骨柱を幾つか採取し、欠損した軟骨部分に隙間なく移植する方法で別名モザイクプラスティーと呼ばれ、ここ10年で著しく進歩した最新の方法です(Hangody2001)。しかし、変形の高度の症例には適応はありません。通常40才以下の限局性の軟骨欠損で、面積が4a平方メートルまでの例に適応とされます。荷重は3−4週間後から許可します。
モザイクプラスティーの成績は、831例の平均10年の調査(Szerb 2005)で、大腿骨では92%、脛骨では87%、膝蓋大腿関節では79%に良好と報告されています。若いスポーツ選手の軟骨欠損に対して、術後3年の調査で、microfracture techniqueは52%、mosaicplastyは92%のスポーツ復帰率であったと報告されています(Gudas 2006)。

骨軟骨移植術
5. 関節リウマチRA):
慢性関節リウマチの内科的治療法も大きく進歩してきました。しかし、残念ですが、高度に関節の変形が進んでしまう例も多くあります。リウマチでは関節全体の軟骨が障害を受けることが特徴です。したがって、軟骨形成術、高位脛骨骨切り術の適応はほとんどなく、大抵人工膝関節手術が適応となります。

30歳代女性 
向かって左の右膝は内側、外側
ともに軟骨の隙間が消失
術中所見
内側、外側ともに軟骨は
大きく欠損
         
        


人工関節設置後
左の症例の人工関節手術所見
 
   人工膝関節置換術 片側人工膝関節置換術 前十字靱帯再建術 膝蓋骨脱臼 内側膝蓋大腿靱帯再建術 半月板手術 変形性膝関節症 大腿骨内顆骨壊死
 
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