片側人工膝関節置換術
Uniconpartmental Knee Arthroplasty  (UKA)
 
三愛膝専門外来

横浜整形外科

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人工関節の通常型は全人工関節といいます。半分の片側のみの人工関節を単顆置換型人工関節(UKA)と呼びます。膝の内側または外側のみ置換する単顆置換型人工膝関節は、全人工膝関節より、早くに開発が始まりました。しかし、まだ全人工膝関節そのものが未成熟な時代で、その製品の安全性や長期成績が満足すべきものでなかったので、単顆置換型人工膝関節に関しても一部の開発者にみが使用していたような時代が続きました。1974年に英国Oxford大学のGoodfellowとO'CornerがメニスカスUKA (Oxford mobile bearing tyep UKA)を開発し、1980年から臨床応用を開始しました。1980年代には今の人工関節と似た脛骨側をmetal back & modularタイプとするMG UKAの臨床応用も始まりました。さらに1990年代に多くのUKAが臨床使用に供されまじめました。1990年代まではUKAの長期成績の不安定さや技術的難しさ、そして全人工関節の方の飛躍的進歩により、その使用は限定されるものでした。しかし、長期臨床成績が明らかになるにつれ、2000年代から徐々に使用されるようになっています。現在、日本では全人工膝関節置換術は約3万症例/年間行われていますが、UKAは10分の1程度まで増えてきました。今後さらに増えると思われます。

【特徴】    
片側人工関節は膝の内側または外側のみを置換するもので、全人工関節の1/3以下の小さい構造です。従って、傷も小さくできるのが特徴であると唱えられてきました。傷は7-9cm程度でできます。最近の全人工関節でも器械類の最小化MISとテクニックの向上により9-12cm程度でできますので、その差はそれほど大きくなくなってきました。しかしながら、UKAでは皮膚の傷よりも中の切離・剥離の部分は遙かに少ないため、回復は格段に早くなります。

【人工関節の耐用年数】
変形性関節症に対する成績は、Oxford type UKA (Mobile bearing UKA) の長期の極めて多くの臨床症例の成績が明らかになってきました。Pandit (Pandit 2006) は679膝の平均7年での成績は97.3%、膝屈曲平均133度と極めて安定した成績を報告しています。いくつかの報告から10年で91-98%程度の安定した成績になっています (Pandit 2006, Price 2006, Price 2005)。全人工関節の成績は10年で95-98%(Schroder 2001Khaw 2001)と考えますと、ほぼ遜色ない成績になってきました。しかし、一方でVorlat(Vorlat 2006)はOxford UKAの術後成績は10年で82%の成績で全人工関節の比してかなり不安定であることから、この手術はfirst-choiceにすべきでないと述べています。人工関節の長期成績を左右する因子としてポリエチレンベアリングの磨耗粉が最も悪影響を及ぼす因子になります。OxfordR単顆置換型人工膝関節のベアリングの年間平均磨耗量(0.03mm/年)は、メニスカル・ベアリングを採用したことで、他に比類のない低磨耗性能を実現しています。 UKA人工関節は皮切が小さく、膝の侵襲が小さいことから全人工関節より膝の曲がりがよいと一般に認識われてきました。しかし、全人工関節に比べ軽い変形性膝関節症の症例にのみ適応であること、術後の平均屈曲角度は120-133°程度(Price 2006,、Pandit 2006、Berger 2004)と報告されています。全人工関節でも術後の膝屈曲角度は術前の膝屈曲角度によりますので、全人工関節置換術の術後平均屈曲角度は115-130度はそのまま術前膝屈曲角度の平均値の差に通じると思われます。

【UKAの一般的適応】
2000年代になり、膨大な症例数と長期成績が明らかにつれ、その限られた手術適応も徐々に拡大してきました。
下記に現在のUKAの適応を列記します。
1.年齢60歳以下でも可能ですが、50歳代以上がよい (Price 2006, Tabor 2005)。
2. 肥満でもそれほど成績にないことから(Tabor 2005)、肥満でも可能です。ただしきわめて高度の肥満
  (Body mass index >32) のみ禁忌としています (Bernard 2005)。
3. 変形の強い例や伸展拘縮例は避ける。アライメント矯正をUKAで行うことは困難である。
4. 膝蓋大腿関節の変形性関節症が軽度なら可能である (Berger 2004)。
5. 非手術側の大腿骨脛骨関節の狭小化のある例は禁忌である。
6. 前十字靱帯機能不全(ー)の症例。

【私たちの結果】   
ほとんどの方で深屈曲が得られるまでになっています。写真の様にしゃがみ込みも自由にできるまでになります。TKAでは残念ながら正座できる方でもしゃがみ込みから何もつかまらずに立てる方はなかなかいません。その点UKAは優れています。UKAはしゃがみ込んだ位置からすっと立ち上がること可能で、全く人工関節と思えない動きが回復できます。UKAは骨の切除量も少なく、術後の回復はTKAよりはるかに短くて可能です。85歳の方でも1週間で退院できるまでになります。術後の回復もTKAに比べ圧倒的に早く安定します。この手術が第1に適応となればお薦めします。ハイキング、ボーリング、ゴルフ、ダンスなど問題なく可能となります。現在は術後1週間での退院も可能となります。退院後のリハビリ通院ももちろん不要です。変形性膝関節症が極めて高度でになりますとこの手術はできなくなりますので、この手術が可能か診断することがもっとも重要になります。しかし、最新の技術では従来できなかった高度の変形性膝関節症でもできるようになりました。これは75歳以上の方にお薦めできます。短期間の入院で、体の負担もなく、早期に回復できるメリットがあります。現在はZimmer社製UKAを使用しており、これは今までのloosening(緩み)などの問題にも格段に安定した成績が得られるようになりました。
また、術後の痛みを軽減するために、従来腰部硬膜外麻酔の併用が行われていました。しかし、硬膜外麻酔が効きすぎる症例や、術前に抗血栓薬を飲んでいる方では硬膜内出血などの危険性もありました。三愛病院では2012年より硬膜外麻酔を中止し、極めて安全な神経ブロックの併用に切り替えております。神経ブロックも最新鋭の超音波機器を用いてできるようになったために安全に行うことが可能となりました。1日効果〜数日の効果を麻酔薬の濃度で調節できるようになります。手術も安心して受けれる時代になっております。


下記例は85歳男性(右X線写真例)で、1年後の現在、正座、あぐら、しゃがみ込みなど自由にできます。傷も8cmで左写真のようにほとんど見えない位にまでなります。術前は毎週整形外科クリニックで治療していたにも関わらず、症状はさほど改善しませんでしたが、術後は数ヶ月に1度の定期検査のみで、痛みもなく、好きなハイキングを楽しまれています。

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85歳男性術後1年



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