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TKA Surgery
人工膝関節手術
三愛膝専門外来

横浜整形外科

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人工膝関節手術について
 
  特徴 
最新・最先端 世界最高レベルの膝可動域の獲得を目標 
 1)最小侵襲手術 MIS  MIS(minimum invasive surgery):小さい皮切(9-12cm)で行い組織のダメージを最小限にします。
 2)術後疼痛の軽減  腰部硬膜外麻酔や大腿神経ブロック麻酔を併用し、術後の痛みを軽減します。 
 3)専門的リハビリ  人工関節専門の理学療法士により、早期で確実な回復を図ります。 
 4)CPM装置  CPM装置(自動屈伸運動装置)をすべての患者様に使用し、楽に確実に曲がりの回復を図ります。 
 5)血栓塞栓予防  血栓塞栓予防の多くの処置を加え、その発生を予防します。 
 6)貯血の不要  術後出血を防ぐ方法を行います。貧血のない方は予め自己血貯血も必要なく、又輸血も必要ありません。 
 7)超短期間の入院  術後2週間程度で退院が可能となります。 退院後のリハビリ通院は必要なく、遠隔地の方も問題ありません。
   
 
1. 変形性膝関節症
変形性関節症が中・高度の55−85歳の方では人工膝関節が薦められます。近年は女性の平均寿命が格段に長くなり、80歳以上の方でも手術される方が多くなり、心臓や重度の糖尿病がなければ85歳まで問題ありません。  

【人工関節の耐用年数・術後の活動度】
人工関節の変形性関節症に対する成績は20年程度の耐用年数が保証されます。術後はゴルフ・ボーリング・ハイキングなどのスポーツは可能です。多少の重労働も問題なく可能です。杖は不要となります。65才で両人工膝関節手術を受けられ、15年後の80才となるまで、好きなゴルフ、日本舞踊と旅行を思い残すとこなく謳歌できた方もいます。

【手術の結果】
一般に患者様に知られていないのが、最終屈曲角度です。多くの施設のHPで最終屈曲角度についてはほとんど書かれていません。最新の手術テクニックにより退院時には130度曲がることが可能となり、かつ術後の経過は最短の経過で改善していきます。患者様の術前の条件が良好であれば、145度以上の屈曲、さらには正座も可能になっています。特に両側を手術しなければならない方ではより曲がることを考えなければいけません。なぜなら、手術1年後の平均的屈曲角度の115-125度程度ですと、両膝人工関節では、例えば湯船の中から楽に立ち上がることは不可能です。135度以上曲がれば楽に立てるようになります。より曲がることのメリットはそれだけではありません。少しでも曲がりがよくなれば術後の痛さ、固さ、重さなどもより早く改善していきます。特に135度以上曲がる方はより自然な膝を獲得することができます。120度屈曲と135度屈曲ではわずか15度の差ですが結果は大きく違います。135度以上の屈曲が得られることがベストです。筋肉やすじがしなやかに延び、より自然な膝に感じるようになります。一方、術前の屈曲角度は術後の最終結果に影響する大きな要因の一つです。そのためできるだけ角度が悪くならないうちに手術をお薦めします。しかしながら、最新のテクニックにより術前屈曲90-100度程度の方でも術後130度以上の屈曲が可能となっていますので、術前悪い方でも諦めずに早めに手術を受けることをお薦めします。もしすでに人工膝関節手術を受けられ、90度程度しか曲がらない方も130度以上に改善できる方法もありますので是非受診下さい。

【入院期間】
入院期間に関しても高齢で思うようにリハビリができない方を除いて2週間程度で退院できます。
リハビリは手術翌日から歩けて、3−4日目には90度曲がり、14日目頃には130度曲がります。14日目の抜糸前後に創の状態、血液検査、レントゲン検査などが良好でしたら退院を許可します。術後のリハビリ通院も基本的に不要です。術後の痛みを軽減するために、従来腰部硬膜外麻酔の併用が行われていました。しかし、硬膜外麻酔が効きすぎる症例や、術前に抗血栓薬を飲んでいる方では硬膜内出血などの危険性もありました。三愛病院では2012年より硬膜外麻酔を中止し、極めて安全な神経ブロックの併用に切り替えております。神経ブロックも最新鋭の超音波機器を用いてできるようになったために安全に行うことが可能となりました。1日効果〜数日の効果を麻酔薬の濃度で調節できるようになります。

【退院後リハビリ

通常、人工膝関節手術退院後、長期にわたり外来リハビリ通院を要します。1年以上通われている方も多いと思いますが、三愛病院では早期に膝は曲がるために退院後のリハビリ通院は不要となります。他院で手術をされて、数年間毎日のようにリハビリ通院をされた方で90°前後しか曲がらず、曲がらない、痛いとの訴えで私どものところにこられる方も多くいます。このような方には私どもの開発した新しい関節授動術をお薦めします。退院後もリハビリ通院せずに格段に曲がることが可能となり、痛みも格段に軽減できます。


【現在の人工関節・TKA研究】
野村医師は現在までに人工関節置換術の執刀・指導が1400例に達しています。現在は単独で年間150例以上の手術を行っています。人工膝関節の世界最高レベルの結果を出すために、アメリカの世界的TKAメーカーのSimth&Nephew社と共同研究を2009年から開始しております。膝の曲がりをよくするための手術テクニック、よりしなやかな膝関節になる至適テンションの決定、術後癒着を起こさないための工夫、コンポーネントの回旋設置の影響、膝蓋大腿関節での問題点や改善点の研究、膝蓋骨置換・非置換の問題、外側解離術の適応、高度変形に対するCRタイプTKAの適応と問題点、さらに新しい人工関節材料のOxiniumの研究を行っています。アメリカのTKAメーカーWright社とも研究を行い、人工膝関節術後の動態解析も行っております。Zimmer社とPF置換術を含めた協同研究も開始しました。
人工膝関節術後の屈曲(曲がり)については日本人及びアジア人には不十分な成績できました。世界の人工関節センターや日本および世界的大学病院でも1年後の屈曲角度の報告は平均120度(下記参照)です。屈曲角度は術後1年以降はほとんど改善がないことが判明していますSchurman, 1985。これがどのようなことかといいますと、3−4週間の入院。退院後、週3〜5回のリハビリ通院を1年間根気よく継続した結果の膝の曲がりの平均が115-120度ということになります。一般的に人工膝関節手術の説明に際して、医師から『膝は120度しか曲がりません』と言われます。術後1年間根気よくリハビリ通院通院した結果が、曲がりが115-120度です。この角度では術後数年間痛い、重い、辛いが続いてしまいます。

最新の論文から最終屈曲角度の成績について下記表に載せます。これはGenesis II TKAのタイプ別の1534例の成績です。HF-PSタイプでも最終屈曲角度は平均120度です。他の人工関節メーカーのTKAでも結果もほぼ同じです。
   McCalden RW. The Role of Polyethylene Design on Postoperative TKA Flexion. Clin Orthop 468: 108-114, 2010    
     CR type PS type  HF-PS type 
 手術例 160  1177  197 
 術前平均屈曲角度 112±13° 109±16°  109±17° 
 術後平均屈曲角度 112±11° 117±12°  120±13° 

平均屈曲130度前後の成績はPS(Posterior stabilized:右写真)タイプという人工関節で報告されていますが、130度以上の成績の報告は極めて僅かです。さらに曲がりやすい構造に修正したHF-PS (High Flexion-PS)タイプでも115-120度程度しか曲がらないという報告が多数を占めます。しかしながら、PSタイプの最終屈曲はCR(cruciate retaining=PSタイプのような中央の突起がない)タイプより少しよい(5-7度程度)という報告が多くあるため、世界でも日本でもよりMIS(小侵襲)で生理的なCRタイプの人工関節より、PSタイプの人工関節の方が多く使われています。PSタイプでは後十字靱帯を切離します。PSタイプは屈曲に際しサーフェイス中央の突起(Tibial post)に大腿骨コンポーネントが当たって曲がる構造を持ちます。HF-PSタイプは中央の突起の構造を少し変えてより曲がりやすくするようにしたものです。この構造の差異は右図を参照下さい(McCalden論文より引用)。PSタイプでは非生理的な特殊な構造から、サーフェイスのtibial postの脱臼、ポストの破損(Jung KA, 2009)、屈曲がよくなると逆にloosening(人工関節のゆるみ)が起こりやすくなる(Han HS 2007)、などの問題が近年明らかにされつつあります。これは当然予想されていたことです。Tibial postの脱臼の問題からPSタイプでは以前より深屈曲(140度以上)は禁忌とされています。なぜなら深屈曲位ではtibial postが大腿骨コンポーネントから外れてしまう危険があるためです。すなわち脱臼です。しかし、生理的なCRタイプの人工関節では正座は理論的に可能となります。今までの世界の人工関節の多くはそれほど術後に曲がらないために深屈曲や正座が可能となるようにはもとから設計されていませんでした。
Smith&Nephew社のGenesis II CRタイプ人工関節は屈曲155度(正座の角度)まで許容できるように設計・開発された最新の人工関節です。しかし、残念ながら、上述のMcCalden(Genesis II 人工膝関節の各タイプの手術成績)の報告のように実際の術後成績(屈曲)は112-120度で設計に全く結びついてはいませんでした。Smith&Nephew社と深屈曲できるTKAの研究に着手するに当たって、まずはGenesis IIのような構造を有する人工関節を使用することが大前提です。なぜなら設計上深屈曲が困難な人工関節ではそもそも結果の検討自体が論外となります。もしCRタイプで屈曲がPSタイプより良好となれば、正座も許容でき、より生理的で骨の切除も少ないCRタイプの人工関節の方がより好ましいと言えます。野村医師は2009年からSmith&NephewW社と共同研究を開始し、Genesis II CRタイプ人工関節を使用し、多くのNomura式手術テクニックを開発してきました。その結果、人工膝関節で困難と言われていた屈曲140度以上が多くの方で可能となっています。動態解析の研究では自然な膝の動きが再現できることも分かって来ました。患者様の術前の条件が良好であれば、最終的屈曲角度は140度以上はもちろん、さらに不可能と言われた正座(屈曲155度)まで可能な方(下記写真)も出るようになりました。120度しか曲がらないのが当たり前の時代からみますと、innovativeな結果が得られてきています。

 
CR type TKA


CR type TKA




PS type TKA



PS type TKA
サーフェイス(白い部分)




白色:PS type
灰色:HF-PS type

横から見た構造上の差異
症 例     
@NT75歳女 術後1ヶ月 正座可 左症例X線写真 ANM62歳女 術後6ヶ月正座可 左症例X線写真
BDK72歳男 術後3ヶ月
あぐら時
左症例正座可能 
CTM78歳男 術後6ヶ月屈曲
150度
左症例しゃがみ込み
        
  DHR64歳女 術後6ヶ月
正座可
 EUM58歳女 術後8ヶ月
正座可
FST80歳女 術後2ヶ月
屈曲160度
GOA55歳女 術後3ヶ月
屈曲154度
         
   HKJ65歳女 17日目屈曲125度
(術前20-80度)
ITS67歳女 術後2ヶ月
屈曲145度
 JMK85歳女 術後1ヶ月
屈曲148度
 KNT70歳女 術後6ヶ月
屈曲146度











 三愛病院膝関節外科専門外来
膝関節専門外来診療時間 水曜日9:00-9:30
医学博士 野村栄貴

Head of Yokohama Orthopaedic Clinic  Eiki Nomura, MD,PhD

横浜整形外科クリニック 院長 野村栄貴

横浜整形外科クリニック(横浜駅近) 月火木金9:00-12:30 14:30-18:30 (土)9:00-13:00


平成23年度は膝関節手術350例直接執刀、現在までに約5500例の手術執刀/介助
人工膝関節 (TKA・UKA) 1400例、膝蓋骨脱臼450例、半月板手術約750例、滑膜切除例約500例など


医療費について(参考サイト)

Dr Nomura

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   人工膝関節置換術 片側人工膝関節置換術 前十字靱帯再建術 膝蓋骨脱臼 内側膝蓋大腿靱帯再建術 半月板手術 変形性膝関節症 大腿骨内顆骨壊死