今までに報告された手術方法について  三愛膝専門外来

横浜整形外科

New膝関節外科
   
   1. 外側支帯解離術 (Lateral retinacular release、lateral release)
 
外側解離術
は膝蓋骨(お皿)の外側の部分を10cmほど皮下で切る手術です。これ単独または他の手術の組み合わせで行われてきました。関節鏡の発達で、1cm位の傷のみで外側解離術ができるようになると、世界的に行われました。しかし、単独で行った場合の成績が悪いことが判明してきたため、現在では、単独ではほとんど行われなくなりました。
内側膝蓋大腿靱帯の重要性が全く知られていなかった時期に、外側の膝蓋支帯の短縮・過緊張が膝蓋骨の外側への引張り力を生み出す原因のひとつと考えられていたことによります。過緊張例すなわち、外側偏位例では大きな問題を起こさないのですが、正常な例に行うと、逆に内側に異常に動いてしまい、
医原性の内側亜脱臼という状態を生み出す欠点が判明しています(Hughston 1996)。しかもこの内側亜脱臼を治すのは非常に厄介であり、さらには外側にも内側にもゆるい膝蓋骨となり、全く運動ができなくなってしまった例もあります。我々の属するIPFSGグループの検討では、単独の外側解離術は限定されるべきで、単独で行う際には十分なプランニングが必要であると結論しました(Fithian DC 2004)。

   2. 内側支帯縫縮術、内側広筋前進術 (medial plication、vastus medialis obliquus advancement)
   
内側縫縮術は、膝蓋骨の内側部でゆるくなった内側支持組織を縫い縮める手術です。内側膝蓋大腿靱帯の存在が知られないずっと昔から行われてきました。1980年代に関節鏡を用いて、皮膚を切らずに縫縮できるYamamoto法が発表されると、世界的に行われるようになりました。しかし、その手技はなんらオープン法と変わらず、ブラインドでやるためにむしろ縫縮の程度は甘くなる欠点を有します。また内側縫縮術の成績も良好でないにも関わらず、closed methodでできる利点のために広まりました。最近では内側膝蓋大腿靱帯の縫縮術として考える人もいますが、IPFSG研究会(2003)で実際に屍体膝を用いて検討し、縫縮効果はきわめて少ないことが判明しました。
内側広筋前進術は、膝蓋骨の内側部の組織を内側広筋ごと全体に外側に移動させ、すなわち縫縮することにより、内側組織を縫い縮め、さらには内側広筋の引っ張り力を高める方法です。1980年代にアメリカのInsall先生が開発した方法で、一時は世界的に広まりましたが、傷が20cmにもなること、長期間たつと効果が低下すること、成績が一定しないこと、などから現在では行う先生は少なくなっています(Aglietti 1994)。
 
   3. 脛骨粗面内側移行術 (tibial tubercle medial transfer) 
   
脛骨粗面内側移行術は、脛骨粗面を骨ごと長方形状に切って、内側に10-15mm位移動させ、螺子で固定する手術です。脛骨粗面は膝のすぐ下の正座で当たる骨突出部をいいます。大腿四頭筋は膝蓋骨、膝蓋腱を通じて脛骨粗面につながっています。このラインの膝蓋骨を中心とする角度をQ角(大腿四頭筋角)といい、正常で外側に15度向いています。したがって、大腿四頭筋が働くと、膝蓋骨は正常でも外方向に移動しようとする力が働きます。脛骨粗面を内側に骨ごと動かし、Q角をほぼ0度にすると、大腿四頭筋が働いても膝蓋骨を外側に移動させる力が働かない→脱臼しない、という理論です。1938年のHauser法に始まり、変法のElmslie-Trillat法 (1964)が長年世界的に行われてきました。しかし、Hauser法の長期成績で膝蓋大腿関節に変形性関節症が生じる確率が高いことが判明しました(Hampson1975Barbari1990)。またHauser法の欠点を補うと思われたElmslie-Trillat法でも同様の関節症変化が起こることが近年判明してきました(Nakagawa2002)。

   4.展望 (Prospect)
   
代表的な手術法の多くは、骨あるいは筋肉の移動によりQ角(大腿四頭筋角)をまっすぐにすることにより膝蓋骨の外側への移動する力を少なくするという理論(ダイナミックな制動手術の考え方)で行われてきました。またこれらはアライメント(軸)を調整するという意味で、リアライメント手術と呼ばれてきました。膝蓋骨の近位で行うのか、遠位で行うのかで、呼び名が変わり、遠位の骨(脛骨粗面移行術)で行う場合を遠位リアライメント手術(distal realighnment)と呼び、近位の筋肉(内側広筋前進術)で行う場合を近位リアライメント手術(proximal realignment)と呼びます。これらのいずれもが正確な手術適応は確立されていませんでした。そのため手術法の選択は術者の経験やpreferenceに大きく左右されてきました。脛骨粗面内側移行術にしてもQ角を0度にするのか、5度にするのか、という正確な値はありませんでした。Q角を0-5度位に移行すると結果は良好という議論ばかし先行し、Q角の正常値は平均15度にも関わらず、なぜ0度にしなければ治らないのかの議論は全くなされてきませんでした。
高度の先天的要因を持つ例、膝蓋骨の外側への偏位の極めて強い例、過去にいずれかの手術法で失敗した例などでは、1-3の手術法をすべて組み合わせた方法が行われてきました。そしてこれら全てを行っても不安定な場合は、患者自身が活動レベルを抑えることで対処するしかなく、また世界の多くのドクター自身もそう思ってきました。
すべての関節は靱帯性因子と筋肉性因子により安定しています。他の関節でも過去には多くの筋肉性因子を正す手術法(ダイナミック手術法)が行われてきましたが、今それらの価値は減少し、靱帯性の制動がもっとも重要であることが判明しています。1-3の手術法は内側膝蓋大腿靱帯の存在がわからなかった時期の手術法であり、その問題点が判明してきたとともに、手術法自体の見直しが今後必要になってくるとと思われます。しかし、これらの手術法の意義はまったくなくなるわけではありません。あまりに強い筋肉性因子が存在すれば、短期的には良くても長い年月の後にその影響がでてくる可能性があります。従って、内側膝蓋大腿靱帯などの靱帯性因子と筋肉性因子が相互にどのように関連するのか、どのうように組み合わせていくべきか、などが今後検討すべき課題と考えます。 
     
   外側解離術 脛骨粗面内側移行術