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内側膝蓋大腿靱帯再建術
Medial patellofemoral ligament (MPFL) Reconstruction
   

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【内側膝蓋大腿靱帯の基礎】  内側膝蓋大腿靱帯(Medial patellofemoral ligament; MPFL)は、  
 
  バイオメカニクス学的研究から、
1) 膝蓋骨内側支持機構の第1制御因子であること(Hautamaa 1998Conlan 1993)
2) この靱帯の再建で膝蓋骨は正常のトラッキングに回復すること(Burks 1998、Nomura2000)
  臨床的研究から、
3) 初回膝蓋骨脱臼でこの靱帯が損傷すること、反復性(再発性)膝蓋骨脱臼では全例に
   靱帯の弛緩がみられること(Nomura 1999
)


内側膝蓋大腿靱帯再建手術 野村医師は世界でももっとも早くに単独のMPFL再建術を報告しました。現在までに500例以上の手術を行っております。この数はおそらく世界トップクラスと思われます。大学病院クラスでも年間10-20例ほどです。再建材料(再建靱帯の素材)として1997年まで人工靭帯で行い、その後1998年に自家腱を用いた方法を開発し、その後両者の方法を症例の状態に応じて選択しております。手術法と結果は世界的ジャーナルThe Knee、Arthroscopy、AJSMに4論文が掲載されて現在の再建材料の選択の割合は自家腱80%、人工靭帯20%程度です。軽いタイプの反復性膝蓋骨脱臼では手術成功率は95-98%です。軽いタイプとは初回脱臼から数年以内で、解剖学要因がないまたは軽度で、軟骨の障害もない例です。初回脱臼から年数が経ち、膝蓋骨の偏位が進めば進むほど脱臼する力は強くなり手術成績に影響します。解剖学的要因が強い場合も同じです。軽いタイプと思われても希に特殊なタイプもあり、正座は軽いタイプでは100%の方で可能です。採取する腱として最も多い半腱様筋腱や薄筋腱は、膝前十字靭帯再建術で頻繁に用いられる腱で、採取しても運動機能に影響はほとんどありません。この方法では傷も小さく(普通の方なら3-4cm、1カ所)可能です。人工靱帯法は程度の強い例を中心に行います。程度の強い例では自家腱法では失敗の率が高くなるためです。人工靱帯法でも組織学的にも電子顕微鏡的にも良好な靱帯が再生されることが判明しています。高度の場合を除いて7日以内で退院できます。最新の世界的雑誌AJSMのsystematic review(Buckens 2010, AJSM))をご覧下さい。それによると、MPFL再建術の2009年以前の世界の論文から信頼できる論文は12個のみであり、その内、野村医師は2000年に世界で最初に信頼できる論文を発表したと記載されています。12個の内、3個の野村医師の論文が選ばれています。野村医師の現在のMPFL再建術テクニックは、世界でもっとも早いリハビリプログラムで、最良の結果が得られる方法を提供しています。膝蓋骨脱臼の病態は非常に複雑です。これらは数字や形で表すこと、また論文にも書き表すことはできません。過去に述べられてきた膝蓋骨脱臼に関わる多くの先天的解剖学的因子も十分に考慮する必要があります。どの先天的解剖学的因子がMPFL再建術に影響を及ぼすのか、それを十分に認識し手術を行う必要があります。したがって、患者毎の病態に合わせたオーダーメイドの治療法が必要になります。これには多数症例の経験のうえ、さらに緻密に考えられた術前の検討が重要になります。まだ単独の脛骨粗面移行術を行われる先生もいますが、これは少数派なっていることを是非知っておいて下さい(MPFL研究開発物語)。


内側膝蓋大腿靱帯リハビリ 一般的病院のMPFL再建術の後療法ですが、通常3週間入院、リハビリ通院を少なくとも3ヶ月程度、スポーツ復帰は6〜8ヶ月が多いかと思います。野村医師は最長の20年以上のMPFL再建術の経験と成績から、そして手術法の進歩により現在では軽い反復性膝蓋骨脱臼タイプでは術後4日目以後に退院、リハビリ通院不要、ジョギング開始2ヶ月、スポーツ完全復帰2〜3ヶ月となっています。現在の私たちのリハビリプログラムは世界でもっとも早いプログラムで、早期のスポーツ復帰が可能です(Fisher 2010, Arthroscopy)。   

術後1日目 松葉杖で荷重歩行、筋トレ開始、膝関節運開始。
傷は再建部位は最小で2.7cm
腱採取部1.5cmの2カ所
4日目〜 松葉杖除去。軽いタイプは4日目以降に退院。
14日目 抜糸は軽いタイプでは不要です。
8週目 ジョキング開始。
12週目 スポーツ復帰。
   
      リハビリプログラム:手術翌日から歩行でき、リハビリも手術翌日から歩行でき、屈伸練習も開始します。
                
現在最新の手術方法では、軽いタイプであれば術後4日目以降に松葉杖なしで、退院可能となります。
                退院後のリハビリ通院は不要です。高度のケースでも最新の手術テクニックで手術の成功率は非常に高くなっています。
                もちろん術後のリハビリ通院も不要です。両側同時手術も可能となっています。
                 ※再建術の手術時間は1〜1.5時間程度で、退院は最短で手術後4日目位以降可能です。
                ※両側同時手術もふつうタイプなら2時間程度で可能で、退院も症例により少し差が出ますが早い方で1週間で可能です。


【今後の課題】 今後の課題は、重度の膝蓋骨脱臼例(習慣性・恒久性)、脱臼後長期経過し膝蓋軟骨が高度に障害された例の治療法です。反復性膝蓋骨脱臼でも、初回脱臼後10-15年以上になりますと、軟骨の障害例が多くなります。膝蓋骨脱臼は最初の5年程度はたまに外れる位で注意すれば脱臼を防げるようになります。しかし、軽くシフトする程度の亜脱臼は続き、徐々に膝蓋骨は外側に偏位していき、僅かな軟骨の擦れ程度でも15年以上経ちますと確実に軟骨が障害されていきます。そしてかなり軟骨が障害されてきてはじめて、痛みを伴ってくるようになるため、再び整形外科を受診するようになります。しかしながら、広範囲の軟骨障害になってしまうと軟骨に関しては元通りに回復させることは難しく、脱臼は治っても軟骨の愁訴が残ってしまいます。したがって、中程度〜高度にならないうちに脱臼をしない膝蓋骨にすることが望まれます。


【MPFL参考サイト】 IPFSGグループのFithian先生、Teigte先生のMPFLに関するサイトです。参考にご覧(Orthopedics tiday)下さい。

   
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