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3. 膝蓋骨脱臼・亜脱臼
Patellar Dislocation and Subluxation
三愛病院膝専門外来

横浜整形外科Clinic

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  野村医師は25年以上にわたり独自に膝蓋骨脱臼を研究してきました。1990年に世界で最も早くに内側膝蓋大腿靱帯の解剖学的研究を発表し単独の内側膝蓋大腿靱帯再建術も世界で最初に報告しています。それ以来100以上の国内外の学会発表や和文英文論文を発表してきました。1999年に『膝蓋骨脱臼における内側膝蓋大腿靱帯再建術損傷形態』によりSICOT国際学会賞を頂きましたが、これにより2000年以後内側膝蓋大腿靱帯再建術の研究と手術が世界的に進みました。2005年からの約10年間で内側膝蓋大腿靱帯再建術は世界的に標準的手術法となりました。
 


膝蓋骨脱臼(いわゆるお皿)は膝関節内の血液の貯留の割りにX線所見に乏しいため、専門の整形外科医でさえ半数以上が診断を誤るという
疾患です。膝蓋骨脱臼は10−20歳の女性に多く発生します。これは先天性要因(体の柔らかさなど)と関係があると言われてきました。


【診断】
膝蓋骨が脱臼しても、大抵は来院時には正常な位置に戻っています。関節内血腫や関節周囲の腫れなどが唯一の所見である例も多くみられます。X線所見に乏しいため、関節内血腫を認めたら、膝蓋骨脱臼もあることを念頭において膝蓋骨外側動揺性テストを行います。このとき、患者は強い不安や怖さを示します(不安兆候)。関節内血腫は膝蓋骨が脱臼して戻る際、大腿骨の凸部とぶつかり、骨軟骨骨折をおこすことにより生じます。この骨折片は軟骨部分が大半なので、X線でも見えないこともしばしばです。
右のX線写真では矢印にわずかな骨不整像を認めますが、手術所見では極めて大きな骨軟骨骨折がありました。X線だけでは正確な軟骨の損傷の診断は難しいと言えます。
臨床所見で膝蓋骨脱臼が疑われれば、MRI検査や関節鏡検査が必要になります。

膝蓋軟骨に骨軟骨欠損

吸収性糸で骨軟骨片を固定
【治療】
膝蓋骨脱臼の急性期治療は関節内血腫を除去しギプスや副木固定を行うのが主体でした。しかし『どの損傷のために固定が必要なのか』などのもっとも基本的な疑問点さえ明快な答えはないままに経験則で治療が行われてきました。ギプスなどの治療で十分であるとした過去の治療法が平均13年もの長期的な研究 (Maenpaa 1997)により疑問が投げかけられました。急性膝蓋骨脱臼の保存的治療で満足できたのはわずかに33%のみでした。

  反復性(再発性)膝蓋骨脱臼の治療は従来、 1)外側解離術 (参照
  2)内側広筋前進術・内側縫縮術
  3)脛骨粗面内側移行術
などが主たるもので1900年代初めから実に50−90年に渡って世界的に行われてきました。しかし、10年以上の長期的成績が多く報告されるようになり成績の不安定さとともに色々な合併症の問題がわかってきました。 反復性膝蓋骨脱臼の手術法が100種類以上もあることは、この疾患の本質がわからなかったこと、また従来の治療では十分な成績でない、と多くの外科医が考えていたことを示すものだったのです。この1990年代の約10年の間に膝蓋骨の内側に走行する 内側膝蓋大腿靱帯の重要性が判明し、膝蓋骨脱臼の治療は180度変貌しました。2000年を境に膝蓋骨脱臼の治療法は内側膝蓋大腿靱帯(MPFL)に移り(Beasley 2004)、近年内側膝蓋大腿靱帯(MPFL)再建術が膝蓋骨脱臼の中心となっています。野村医師は日本および世界で最も早く1990年頃からこの手術法を開発し報告してきました。2000年頃より日本・世界でこの手術法が脚光を浴びる10年前にもなります。日本でも世界でも最も多く、膝蓋骨脱臼に関する英文論文を報告しています。世界で最も長期の報告(AJSM 2007)も行っており、内側膝蓋大腿靱帯(MPFL)再建術の安全性と有用性を立証しています(参考:MPFL再建術の報告)。 最新の世界的雑誌AJSMのsystematic review(Buckens 2010, AJSM))によると、MPFL再建術の2009年以前の世界の論文から信頼できる論文は12個のみであり、その内野村医師は2000年に世界で最初に信頼できる論文を発表し、また12個の内3個の野村医師の論文が選ばれています。
現在、軽いタイプの反復性膝蓋骨脱臼では95-98%の手術成功率を納め、きわめて安全になっています。軽いタイプとは初回脱臼から数年以内で、解剖学要因がないまたは軽度で、軟骨の障害もない例です。初回脱臼から年数が経ち、膝蓋骨の偏位が進めば進むほど脱臼する力は強くなり手術成績に影響します。解剖学的要因が強い場合も同じです。軽いタイプと思われても希に特殊なタイプもあることも近年判明してきました。この特殊タイプでは成績は低下します。初回膝蓋骨脱臼から経過年数が長ければ長いほど、二次的変化が強くなります。脱臼回数が数回でも、初回脱臼から10年以上経ちますと、外側への亜脱臼が強くなり、内側の二次的支持機構が弱くなると同時に、外側の組織が短縮して固くなります。膝蓋骨の軟骨も初回脱臼時に95%は損傷が起こります(Nomura: Arthroscopy 2003)が、とくに処置しなくても症状は軽微です。しかし、初回脱臼から10年経過すると軟骨は確実に悪くなり(Nomura: AJSM 2004)、この修復は困難になります。15歳初回脱臼で、32歳時に3回目の脱臼をきたしてこられたケースでは、高度の軟骨変化(骨の露出)と、強い外側亜脱臼となっていました。このような二次的変化の強くなる前に治療することがベストです。膝蓋大腿関節は非荷重関節のため痛みがでにくく、少しの痛みでも膝蓋軟骨は相当悪くなっているケースが多くあります。軟骨は完全に元に戻すことは困難です。軟骨障害が起きてしまうと、脱臼は100%治っても軟骨の障害の程度に応じて結果は低下します。この軟骨の問題は以前にはあまり考慮されてこなかったのですが、野村医師が世界に先駆けて報告を重ねてきた結果、近年は重要視され始めています。J Farr (2012)のreview paperで反復性膝蓋骨脱臼におけるlow energy軟骨障害の問題を述べています。
軟骨障害が起こる前にMPFL再建術を行えば脱臼が起こらなくなるだけでなく、軟骨の悪化も確実に防ぎます(Nomura: Osteoarthritis 2005)。10歳代前半で初回脱臼の方は10歳代後半、10歳代後半に脱臼した方は20歳代前半までに治療されるのが勧められます。初回脱臼後10-15年以上(30歳前後)になりますと、脱臼は何度か経験して恐らく痛みも自覚し始めると思います。しかし、それでもまだ痛みは時々でしかありません。脱臼時でなく、日常生活上または軽い運動時にたまにでも痛みや軋み音が軽度でも出始めたら軟膏は相当の悪化しているサインです。脱臼の程度も反復性膝蓋骨脱臼から習慣性脱臼へと変化することもあります。
一方、膝蓋骨脱臼に至らないものの、膝蓋骨の外方異常可動性により起こる膝蓋骨亜脱臼という病態も存在します。この診断は我々膝蓋骨脱臼専門家でも非常に難しいものです。この亜脱臼に対しても近年新しい治療法を開発しております。
 

正常膝蓋骨


Case1:脱臼後20年


Case2:脱臼後5年


Case3:脱臼後15年
内側膝蓋大腿靱帯の基礎   バイオメカニクス学的研究から、1)膝蓋骨内側支持機構の第1制御因子であること(Hautamaa 1998Conlan 1993)、2)この靱帯の再建で膝蓋骨は正常のトラッキングに回復すること(Desio 1998、Nomura Knee 2000)、臨床的研究から、3)初回膝蓋骨脱臼でこの靱帯が損傷すること、反復性(再発性)膝蓋骨脱臼では全例に靱帯の弛緩がみられること(Nomura 1999)、が多くの研究により証明されています。
 
   手術法の選択   反復性膝蓋骨脱臼の全てのケースでMPFL再建術だけで出来るわけではありません。レントゲンやMRI検査などによる静的な脱臼の程度のほか、ダイナミックな脱臼の力、初回脱臼からの期間、軟骨の損傷具合などを総合して手術法を決定していきます。軽い例から中程度まではMPFL再建術で可能ですが、高度例ではMPFL再建術に脛骨粗面移行術やFulkerson法あるいはその他の方法を加えます。単独の脛骨粗面移行術やFulkerson法では20年以上経つと膝蓋大腿関節の変形が高度になりそのための痛みが強くでることが大きな問題となります。20歳頃に手術を受けますと40歳台で顕性化してきます。従って単独では行うべきではありませんし、世界的にもこの手術は行われなくなっています。脛骨粗面移行術は過度のQ角を是正しその上でMPFL再建術を行う場合に限られます。しかし、この選択には長年の経験が必要になります。野村医師は600例以上の経験(大学病院クラスでも年間10-15例程度です)から手術法を選択していきます。軟骨の損傷が強い例ではそれに対する対策も十分に考慮しなければいけません。  
内側膝蓋大腿靭帯再建術
MPFL Reconstruction


  反復性膝蓋骨脱臼の90%がMPFL再建術のみで可能です。MPFL靭帯再建術では再建組織として主に自家腱(半腱様筋腱や薄筋腱)、時に人工靱帯を用います。採取する自家腱は前十字靭帯再建術で頻繁に用いられる腱で、採取しても運動機能に影響はほとんどありません。最新の方法では傷もきわめて小さく、術後4日目以降松葉杖なしで歩いて退院することができます。極めて高難度のタイプでも新しい手術テクニックの開発により対応できるようになりました。
リハビリプログラム:手術後はギプスは不要、手術翌日から歩行でき、屈伸練習も開始します。現在最新の手術方法では、軽いタイプであれば術後4日目以降、松葉杖なしで、退院可能となります。退院後のリハビリ通院はほとんどの方で不要ですので、遠方の方でも問題ありません。大学病院クラスでも入院は3週間、退院後リハビリ通院は3−6ヶ月、スポーツ復帰は6ヶ月目以降が一般的です。私たちのプログラムは入院5〜7日、リハビリ通院不要、スポーツ復帰は2−3ヶ月です。現在の私たちのリハビリプログラムは世界でもっとも早いプログラムで、もっとも早期にスポーツ復帰ができます(Fisher 2010, Arthroscopy)。    
 
   論文  
参考にインターネットで論文が公開されている野村医師の論文を載せます。
@内側膝蓋大腿靱帯の機能解剖学的および臨床的研究(学位論文)
A最新原著レビュー:反復性膝蓋骨脱臼に対する内側膝蓋大腿靱帯再建術の長期成績と膝関節変形性変化

 
   その他   @野村医師のMPFL研究開発物語    AMPFL再建術詳細    B野村医師の業績  
   

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