半月板損傷
横浜整形外科 膝関節外科 変形膝関節症
半月板損傷は膝関節の損傷の中でもっとも多いものの一つです。膝には内側と外側に2つの半月板があります。膝の骨と骨の間の隙間にあり、主に脛骨側で周辺組織としっかり付着しており、形状は三日月型を呈します。 半月板の機能は、1)関節軟骨の衝撃吸収、2)関節安定性の寄与、3)関節不適合の補形、4)潤滑の補助、などがあります。
解剖所見(右膝) 内側半月板(左膝) 外側半月板(左膝)
 
診断
階段昇降、膝屈伸動作や正座時の痛みが主体です。きわめて軽い例では日常生活ではまったく痛みがないものの運動時にのみ痛みが生じる例もあります。膝屈伸回旋テストでクリック音と疼痛の誘発で高率に診断できます。MRI検査は半月板損傷の診断にきわめて有効です。もっとも確実な検査は関節鏡検査です。内側半月板損傷が多いですが、日本人では外側円板状半月が多いためその損傷も多く見られます。半月板の損傷形態は縦断裂、斜断裂が多く見られます。高齢者では変性(ばさばさ状)断裂が多くみられます。半月板の血行は周辺の10-25%までしか入っていないので、通常の半月板損傷は治癒しません

治療
ロッキング症状(膝がひっかかる)や膝伸展制限(まっすぐに伸びない)がある場合は早急に手術を行う必要があります。症状が比較的軽いときは保存的治療(薬、サポーターなど)を1〜2ヶ月続け、症状が軽減しなければ手術を考慮します。

半月板部分切除術
半月板の手術は関節鏡下部分切除術が中心です。関節鏡を入れる1cm弱の傷と半月板を切除するパンチを挿入する別の1cm弱の傷の2カ所でほとんど出来ます。手術翌日に松葉杖なしで退院出来ます。関節鏡下部分切除術317例の10年以上の調査でも中高齢者の変性断裂は症状が続く場合には手術的に治されることがベターです。手術成績に影響する因子として、35歳以上の年齢、軟骨変性所見、半月後方1/3切除例、半月rim切除例などを指摘する論文もあります(
Chantain 2001)。従って、若年者の外傷性半月損傷も放置せずに早めに手術することが良好な結果につながりま。

   
左:外側半月板横断裂合併
(水平断裂合併)
右:部分切除術施行後
(水平断裂は僅かに残存)
前十字靭帯損傷に
内側半月板後節辺縁断裂合併例
左:正常に見えるが 
右:引っ張ると後節が前方にロッキング
   
左:外側半月板横断裂
 右:外側半月板水平断裂
左:縦断裂(バケツ柄状断裂)
右:切れた根本部分
半月板縫合術
半月板の周辺10-25%には血行があるので治癒する可能性があることから、半月板辺縁断裂に対しては半月板縫合術が行われます。2−4週間のギプス固定が必要になります。本法の適応は若年者で比較的新しい損傷に適応になります。かつてはOpen縫合法が主体でしたが、最近では関節鏡下に行える縫合デバイスが進歩し、より簡単に確実に行えるようになっています。縫合術の成功率は75-90%程度で、再断裂の危険もあります(Sommerlath 1991、Villiger 1997、Spindler 2003)。

外側円板状半月損傷
外側円板状半月損傷は水平断裂で始まり、強い症状に発展したときは複合断裂になっていることが多くなります。長期経過例では変形性変化を合併していることが多くなります(Okazaki 2006)。手術は関節鏡手術で形成的切除術を行い、手術翌日に松葉杖なしで退院出来ます。

   
左. 外側円板状半月完全型     
右. 左例の形成的半月切除術
 
50歳女性 右膝 
左:完全型円板状半月遊離縁 
右:半月板中央部のばさばさ断裂部
左:正常半月板
右:円板状半月
多血小板血漿治療(PRP)
米国では毎年85万件の半月板手術が行われていますが、長期経過後も含めると手術後の再手術率は29%にも及ぶことが判明しています。PRP注射は軟骨だけでなく半月板損傷にも有効であると判明していますので手術前にPRP治療を選択することも推奨の治療法です。