4. 膝関節半月板損傷
Meniscus Injury of the Knee Joint
三愛病院膝専門外来

横浜整形外科Clinic

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半月板損傷(meniscus injury)は膝関節の損傷の中でもっとも多いものの一つです。膝には内側と外側に別々に2つの半月板があります。膝の骨と骨の間の隙間にあり、主に脛骨側で周辺組織としっかり付着しており、形状は三日月型を呈します。 半月板の機能は、1)関節軟骨の衝撃吸収、2)関節安定性の寄与、」3)関節不適合の補形、4)潤滑の補助、などがあげられます(Fithian 1990)。内側半月板損傷が多いのですが、日本人では外側円板状半月が多いためその損傷も多く見られます。半月板の損傷形態は縦断裂、斜断裂が多く見られます。高齢者では変性(ばさばさ状)断裂が多くみられます。半月板の血行は周辺の10-25%までしか入っていないので、通常の半月板損傷は治癒しません。
          
       左膝解剖所見           正常半月板と円板状半月
  関節鏡所見
    
   正常内側半月板(左膝)    正常外側半月板(左膝)   
                 
 12歳正常半月板 左:内側半月板 中央:外側半月板  右:外側半月板後外側縁膝窩筋腱孔     16歳正常ACLと内側半月板前節

   
診断】
階段昇降、膝屈伸動作や正座時の痛みが主体です。きわめて軽い例では日常生活ではまったく痛みがないものの運動時にのみ痛みが生じる例もあります。膝屈伸回旋テストでクリック音と疼痛の誘発で高率に診断できます。MRI検査は半月板損傷の診断にきわめて有効です。もっとも確実な検査は関節鏡検査です。
   縦断裂     水平断裂     横断裂     変性断裂    辺縁断裂
【治療】 
半月板損傷が疑われたときに、ロッキング症状(膝がひっかかる)や膝伸展制限(まっすぐに伸びない)がある場合、あるいは膝靭帯損傷を合併する場合は早急に検査・手術を行う必要があります。しかし、症状が比較的軽いときは保存的治療(薬、サポーター、関節内注射)を1−2ヶ月続けます。無症候性になれば経過観察とし、もし症状が軽減しなければ手術を考慮します。無症候になったとしても半月板の断裂部が治癒したわけではないので、症状が再発することは当然あり得ます。
半月板の手術は関節鏡下部分切除術が中心となります。。
関節鏡を入れる1cm弱の傷と半月板を切除するパンチを挿入する別の1cm弱の傷の2カ所でほとんど出来ます。この方法では術後1日目に退院できます。
大抵3分の1の切除ですみます。関節鏡下部分切除術317例の10年以上の調査でも90%以上が正常かほぼ正常であったと報告され(Chantain 2001)、予後も心配ないといえます。
時々痛みを繰り返している方は損傷の大きさも徐々に大きくなっていく可能性もあることから、損傷が小さいうち早めに手術的に治されるのが薦められます。
全体が切れている場合は全切除術または亜全切除になりますが、全・亜全切除術を行う方はまずいません。かつての全・亜全切除では切除後長期に経過すると変形性関節症変化がみられることが問題点でした。部分切除ではこの変形性変化が亜全切除の1/2程度に少なくなります(Rockborn 1996)。しかし、部分切除術でも全く変形性変化がなくなるわけではありません(Chantain 2003) 。Rockborn(Rockborn 1996)は20-40歳の半月部分切除術の12-15年の調査を行い、軟骨fibrillationの程度は結果に影響を与えず、部分切除で健側の4倍、亜切除で健側の7倍の変形性変化を合併していたと報告しています。McNicholas(McNicholas 2000)の95例の全切除術後の13年と30年目の調査で、関節裂隙狭小化は19%→36%、スポーツ障害は3%→71%と増加し、結果は内側、外側、両側の順であったと述べています。変性半月板損傷は外傷性半月板損傷に比し、成績は悪くなります (Camanho 2006, Menentrey 2002)。変性半月板損傷は膝の変形性関節症の始まりであるとも指摘されています(Englund 2003)。中高齢者の変性断裂は症状が続く場合には手術的に治されることがベターです。手術成績に影響する因子として、35歳以上の年齢、軟骨変性所見、半月後方1/3切除例、半月rim切除例などを指摘する論文もあります(Chantain 2001)。従って、若年者の外傷性半月損傷も放置せずに早めに手術することが良好な結果につながります。
   
     
左:ACL損傷に外側半月板横断裂合併(水平断裂も合併)
右:部分切除術施行(水平断裂は僅かに残存) 
  
ACL損傷に内側半月板後節辺縁断裂合併例
左:正常に見える 右. 引っ張ると後節が前方にロッキング
     
左:縦断裂(バケツ柄状断裂)、右:切れた根本部分
  
左:一見正常の内側半月板
右:縦断裂(バケツ柄状断裂の柄の部分が中央部にひっかかっている

半月板の周辺10-25%には血行があるので治癒する可能性があることから、半月板辺縁断裂に対しては半月板縫合術が行われます。2−4週間のギプス固定が必要になります。本法の適応は若年者で比較的新しい損傷に適応になります。かつてはOpen縫合法が主体でしたが、最近では関節鏡下に行える縫合デバイスが進歩し、より簡単に確実に行えるようになっています。縫合術の成功率は75-90%程度で、再断裂の危険もあります(Sommerlath 1991Villiger 1997Spindler 2003)。



半月板断裂部に半月縫合針を
挿入したところ



縦断裂を2本縫合した症例
       
     Fast-Fix Meniscal repair device  縦断裂の縫合の模式図  
 
円板状半月
は外側に多く見られます(Kelly 2002)。渡辺の分類が有名で、完全型、不完全型、Wrisberg靱帯型に分けられます。かつては全切除がおこなわれてきましたが、損傷が小さいときは形成的切除も行われます(Davidson 2003Aglietti 1999)。しかしながら、円板状半月損傷は水平断裂で始まり、強い症状に発展したときは複合断裂になっていることが多いので、全切除術となることが多くなります。長期経過例では変形性変化を合併していることが多くなります(Okazaki 2006)。自験例で軽度の痛みのため長期に特別な治療をしなかった例で40〜50歳代になり高度の変形を合併した例も多く経験しました。小児ではこの大きな円板状半月板のストレスにより離断性骨軟骨炎(軟骨剥離)を合併する希な症例もあります(Deie 2006)。これは手術後に発見されることもあります。もし、円板状半月でそれほど周辺部まで損傷がないときは、形成的半月板切除術が行われます。下図Aは外側円板状半月完全型です。これを元の半月板のC型になるように中央部を切除形成します(B図)。遊離縁は内側の正常半月板と異なり厚いのですが、時間とともに徐々に薄くなっていきます。外側半月全切除術の20年の長期成績は全14例17膝中、正常7膝、ほぼ正常6膝、異常3膝、高度に異常1膝で、反体側に比しほとんどで変形性変化が見られます(Raber 1998)。すなわち、放置例でも手術例でも長期になりますと変形性変化を来すことになるわけで、現在完全な方法はありません。したがって治療法の基本は現在の痛みや伸展障害が数ヶ月保存的治療を行っても改善しないときに半月板切除術(もちろん切れているとこのみ最小限に切除ですが、多くは全体が切れていて全切除あるいは亜全切除になります)を行うこととなります。しかし、本来あるべき半月板を切除するわけですので、長期の変形性変化を完全にくいとめることはできません。半月板縫合術の適応はありません。半月板は血行がないため縫合しても治癒しません。アメリカでは半月板移植という治療もありますが実験段階のみで臨床の現場では不可能な治療法ですし、実際行ってもギプス1-2ヶ月など極めて高価・困難な治療法です)   

    
右膝:外側半月板後節(後方部)横断裂

左膝:外側半月板後節水平断裂
    
左. 外側円板状半月完全型    右. 形成的半月切除術
 
60歳女性右膝:無症候性不完全型円板状半月(左中央部、右遊離縁)
   
70歳女性 右膝 
左:完全型円板状半月遊離縁 右:半月板中央部のばさばさ断裂部
 
Hypermobile Meniscus(異常可動性半月板)というやや複雑な病態もあります(George 2003)。ひっかリ感を主訴とし、関節鏡検査で一見正常な半月板の時には疑う必要があります。後節部を引っ張り出すと前方に異常にでてくる状態で、半月板辺縁断裂の治癒不全などが原因として考えられます。われわれは後節1/3切除で短期間で治療しています。長期的にもほとんど問題ありません。近年thermal shrinkageという熱で辺縁部を焼いて固くしてしまう方法も報告されています(Ohtoshi 2004)が、評価はまだまだと思われます。また外側円板状半月のWrisberg靱帯型も後角付着の欠損のためhypermobile meniscusを呈します(Kelly 2002)。半月板ガングリオンという病態もあります。外側半月板前節に多く、徐々に変性と断裂が進むことがあります。 慢性の経過が多くなります。。  
   
 
  人工膝関節置換術 片側人工膝関節置換術 前十字靱帯再建術 膝蓋骨脱臼 内側膝蓋大腿靱帯再建術 半月板手術 変形性膝関節症 大腿骨内顆骨壊死
 
   
 
 半月板損傷 円板状半月板損傷 手術 形成的半月板切除術 半月板縫合 半月板損傷 円板状半月