2. 膝関節靱帯損傷
Ligament Injuy of the Knee Joint
三愛病院膝専門外来

横浜整形外科Clinic

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   前十字靱帯損傷 (ACL損傷)
膝前十字靭帯損傷(ACL: anterior cruciate ligament injury)は、膝関節内血腫があっても骨折所見などないため見逃されることが多い損傷です。スポーツでの怪我による外傷が多く、とくにジャンプの着地時やテニスなどの捻り動作時にがくっと膝崩れするとともに、発症します。その際には、バシッと音を感じることが多いようです。当初の痛みは10−60分ほどで少し軽くなるため帰宅し様子みる方が多いのですが、徐々に関節内に血がたまり、6−12時間で痛みが極めて強くなり、翌日に来院されることが多くなります。 
【診断】
膝前十字靱帯損傷の陳旧例では膝関節前方動揺性テストまたは回旋不安定テスト(Jerk test)は高率に出現しますが、急性期では痛みのためにテストが困難な例が多くなります。関節内血腫と受傷機転などから前十字靭帯損傷を疑ってMRI検査、関節鏡検査を行う必要があります。
【治療】
新鮮前十字靭帯損傷は一部を除き、ギプス固定では治癒しないこと、放置した場合3−5年で二次的半月板損傷、さらにそれ以上の年数で変形性関節症変化の合併率が高くなることから、45歳以下で活動性の高い方に手術的治療が薦められます(Scavenius 1999)。複合靭帯損傷や半月板損傷合併例は手術が第一に薦められます。
手術をしない場合は運動時には、膝靱帯サポーターを必ずつけるなどの注意が必要です。前十字靱帯不全の症状は軽く膝が抜けるくらいなので軽く考えがちですが、月に1度位でも繰り返していますと、次第に変形が進み、半月板損傷も合併しますので、運動時のサポーター着用など忘れないようにしてください。しかし、数年はよくても、徐々に2次的障害が進むのは避けがたくなります。
新鮮前十字靱帯損傷例に対する一次修復術(縫合術)の成績は一定しないため、一般にはあまり行われなくなりました。今日では、50歳台以下の方であれば、前十字靱帯再建術で治療することが薦められます。

(前方からみたACL)
(中央で割断して横からみたACL)

陳旧性前十字靱帯損傷では主に靭帯再建術が適応となります。再建するために採取する組織として、   
(1) 骨付膝蓋腱 (Patel 2000Shelbourne 1997)
(2) 多重折り半腱様筋腱(ST腱)/ 薄筋腱(G腱) (Barret 2002Scranton 2002
(3) 骨付大腿四頭筋腱 Chen Ch 2004
などが世界的に行われていますが、日本では(1)と(2)が主流です。  
手術法はこの10年で格段に進歩し、関節鏡を用いて小さな傷で手術が行えるようになりました。。再建術後は術後3日目以降に退院可能です。傷は関節鏡で操作する1cmの孔が2-3カ所、メインの靱帯を固定する部の3-4cm程度の傷のみでできます。
術後の腫れもほとんどなく早期に社会復帰できる方法になっております。またリハビリ通院も不要になっております。

切れたACL 
 
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後十字靱帯損傷 (PCL損傷)
膝の真ん中後ろに、前十字靱帯(ACL)と交差するようにある靱帯が後十字靱帯(PCL: posterior cruiciate ligament)です。前十字靱帯に比べ2倍の強度があるため、その損傷には強大な力が必要で、多くは膝の下に直接大きな外力が加わる交通外傷などによることが大半を占めます。
【診断】
前十字靱帯損傷と逆の動き、すなわち後方不安定性テストで診断します。急性期では疼痛のため筋肉性防御で診断が容易でないことがあります。麻酔下で初めて大きな後方不安定性が出現する症例も見られます。X線では所見ありません。MRI(右図)では、正常の靱帯は黒い均一な靱帯として見えますが、損傷があるとはっきり判断できます。しかし、切れていることがわかっても重要なのは後方不安定性の程度ですので、MRIそのものだけで治療方針を決定することはできません。関節鏡検査で合併損傷の確認とともに、不安定性の検討が確実です。
【治療】
後十字靱帯損傷による後方不安定性は、前十字靱帯損傷に比べその不安定性が大きいのにもかかわらず自覚的な不安定感を訴える例は少なく、スポーツ選手でも治療せずにスポーツ活動に復帰している例も少なくありません。

MRIでみた後十字靱帯
              
後十字靱帯再建術は、前十字靱帯再建術に比し成績が落ちること、不安定性があっても自覚症状の少ないことから、長い間手術は避けられてきました。しかし、近年再建技術の向上とともに、やはり高度の不安定性例ではスポーツ復帰は困難であることから、高度の不安定性例でスポーツ活動を継続する希望の高い方は積極的に手術を薦めるようになってきました。
後十字靱帯でも、使用する腱は骨付膝蓋腱と多重折り半腱様筋腱などが主流です。後十字靱帯でも最近は2本の線維を再建する2本再建が行われるようになってきましたが、あまり結果に差がないという報告が多いようです(Wang 2004)。最終結果は2年で80%程度で、ACL再建に比しやや落ちます(Chen 2002)。

スカッシュの石渡康則選手は2002年に後十字靱帯損傷を来しました。当時は全日本3位でした。後十字靱帯再建術を行い、積極的なリハビリも効奏し、2004年度全日本チャンピオンの栄冠を初めて手にすることができ、現在世界サーキットを転戦中です。このように全日本クラスの選手でも手術後復活できるまでに手術も向上したことはまことに喜ばしいことと思います。


2004年全日本スカッシュ
チャンピオン石渡康則選手


内側側副靱帯損傷 (MCL損傷)
膝の内側の安定性に寄与する内側側副靭帯損傷(MCL: medial collateral ligament injury)は、膝の靭帯損傷でもっとも多い損傷です。スポーツの怪我で膝の内側に痛みが出た場合、多くはこの靭帯損傷です。
【診断】
X線では所見ありません。膝内側の腫れと痛みと外反動揺性テストで診断できます。重傷度の診断は外反動揺性テストで見ます。1度損傷;不安定性なし、2度損傷;軽度の不安定性、3度損傷;高度の不安定性に分類されます。
【治療】
1-3度損傷のほとんどはギプス固定などの保存的治療で治ります。
1度損傷:靭帯内のわずかな損傷または出血を示します。ギプスも必要でなく、軽いサポーター装具で治療します。3−4週間で軽快します。
2度損傷:靭帯の部分断裂が疑われます。1週間程度のギプス固定→その後装具か、初めから装具治療のどちらかで対処します。腫れの程度、不安定性の僅かな差から選択します。治療には5−8週間かかります。
3度損傷:靭帯の完全断裂が疑われますので、2−3週間のギプス固定が薦められます。ギプス固定の後装具を4−9週間装着します。治療には10−12週間かかります。単独の3度損傷は大抵軽度のゆるみを残しますが、ギプス固定などの保存的治療で治ります(Ballmer 1988)。また、プロのスポーツ選手で早期の復帰をしたい場合、5-6週で復帰できたとの報告もあります(Jones 1986)。
3度損傷の中でもきわめて高度の不安定性がある例や前十字靭帯損傷合併例、半月板損傷合併例では手術的治療が薦められます。

陳旧例:内側側副靱帯は少しくらい緩くなっても通常後遺症はほとんどありません。しかし、高度の緩みが残ってしまった例では不安定感、二次的な半月板傷害による痛み例が多くなります。このような場合は再建術が必要になります。



右膝を内側から見た写真
MCL は大腿骨付着部から脛骨
付着部まで約10cmの長さが
あります。後方に三角形上に
靱帯が延び、これは後斜走
線維と呼びます。
 
     人工膝関節置換術 片側人工膝関節置換術 前十字靱帯再建術 膝蓋骨脱臼 内側膝蓋大腿靱帯再建術 半月板手術 変形性膝関節症 大腿骨内顆骨壊死