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関節リウマチ   Rheumatoid Arthritis
横浜整形外科クリニック:JR横浜駅
     

関節リウマチは原因不明の自己免疫疾患で、主病変の関節以外に背、腎臓、皮下組織などにも病巣が広がる全身性炎症性疾患です。遺伝的素因を背景として、外的要因が加わって発症します。有病率は世界的規模で0.3-1.5%、男女比は1対2.4で、20-60歳が好発年齢です。日本では70万人が罹患していると言われます

関節リウマチは外敵から身を守る免疫の仕組みに異常が起こって関節に炎症が起きる疾患です。体の免疫系の異常は遺伝子の異常か、感染した微生物などによるものか、この両方の組み合わせによるものか、と考えられています。この自己免疫疾患の原因は遺伝が40%、その他の環境因子が60%と言われています。環境因子とは、感染、けが、妊娠、出産などがあり、女性ホルモンの変化が免疫を活性化しやすいと言われています。免疫系が過剰に働くことにより、関節内の毛細血管が増加し、血管内から関節滑膜組織にリンパ球、マクロファージなどの白血球が出ます。このリンパ球やマクロファージが産生するサイトカイン(TNFα、IL-6)と呼ばれる物質の作用により関節内に炎症が起きて、関節の内面を覆っている滑膜細胞が増殖し、痛みや腫れが起こり、関節液が増えて軟骨や骨の破壊が進んでいきます。

発病初期の関節症状は、疼痛と腫脹です。初めは手の指のつけ根の中手指節関節(MP関節)や指先から二番目の近位指節関節(PIP関節)、足趾、手首などに関節の痛みと腫れが表れます。痛みや腫れは、数週間から数か月の間に徐々に起こります。熱感が出ることもあります。肘や膝の関節などにも同じ症状が出ることもあります。初めは1ヶ所か数か所の症状でも、長い間には左右の同じ部位の関節に起こりやすくなります。朝起きた時に、手の指のこわばりなどで動かしにくく感じる症状は「朝のこわばり」で、この時間が長いほど関節リウマチが活動的とみられます。関節痛がよくなったり、悪くなったりしながら慢性化します。寒さに当たると症状は悪化します。
関節リウマチが活動的になると、全身の関節に広がり、強い痛みが出現します。疼痛は重くうずくような痛みで、ときに睡眠が妨げられるほどにもなります。発病初期の関節症状は、主として炎症性滑膜炎によります。関節腫脹は滑膜、関節包の肥厚、関節液貯留などによる。進行すると滑膜細胞が増殖し重層化し、パンヌスを形成し、軟骨を浸食し、軟骨、骨が破壊され、変形性関節症が進行していきます。通常の変形性関節症と異なるのは、リウマチでは関節全体が一様に破壊されてくることが特徴です。治療しないでいると初発後5年〜10年で関節がこわれていきます。手指が小指側に曲がる尺側偏位、足の親指が外側に曲がる外反母趾、膝や肘が十分に伸ばせなくなる屈曲拘縮、膝関節や股関節の破壊性関節症などです。全身症状は、疲れやすさ、脱力感、体重減少、食欲低下などが出ます。圧迫が加わりやすい部位の皮下にしこりを生じる皮下結節や、胸水、肺線維症、涙や唾液が出にくくなるシェーグレン症候群などの症状が出ることもあります。心臓、肺、消化管、皮膚などに血管炎が起こり、発熱や心筋梗塞、肺炎、腸梗塞などの症状をひきおこす悪性関節リウマチは、厚生省の特定疾患の一つに指定されています。

10数年前に、関節リウマチにおける関節のびらん(微小な骨関節の破壊)が発症後2年以内に急速に進行し、従来の考え方(長い時間をかけてだんだんと破壊が進む)より初期に関節破壊が形成されることがわかりました。このため、この発症初期2年間(実際は半年から1年くらい)により積極的に、そして徹底的に治療を行うことで、10年、20年先の関節予後がまったく違ってくることがわかってきたのです。
この2年間のことを「Window of opportunity(治療効果の最も高い限られた時期)」といい治療に重要な時期と位置付けられているのです。

(1) 単相性:発症後3〜4年で寛解し、その後寛解が維持されるもの。
(2) 多相性:症状が良くなったり悪くなったりを繰り返すもの。
(3) 進行性:どんどん悪くなってしまうもの。
治療上問題になるのは(2)と(3)のケースでしょう。昔はこの2つの経過の場合、早晩関節破壊が進行し、関節変形あるいは寝たきりになるなど深刻な障害を背負うことになっていました。メトトレキサートが出現し、疾患コントロールは飛躍的に向上しましたがそれでも破壊が止められないケースは多く残っていました。最新の治療である生物学的製剤は、今までにない治療効果をあげて、かなりの重症例でも寛解に持ち込めるまでになってきました。早期発見・早期治療により約9割の患者が痛みや腫れがほとんどない状態である寛解になるようになりました。従来の関節リウマチの経過を大きく変える革命的時期に差し掛かっているといえます。


関節リウマチの血液検査法

   
1)リウマトイド因子 2)血沈 3)CRP 4)早期リウマチ診断に抗CCP抗体  5) MMP-3 

リウマトイド因子(RF)は関節リウマチ患者の76%に陽性です。正常な人でも2-4%(特に60歳以上では10-20%)に陽性となるので注意が必要。関節リウマチ早期ではリウマトイド因子は陰性のこともあるため、抗CCP抗体も検査します。抗CCP抗体は抗環状シトルリン化ペプチド抗体のことで、リウマトイド因子より早期から陽性にでやすくなります。抗CCP抗体の関節リウマチの感度は65-77%、特異度は90-96%です。SLEでも10%に陽性になります。血沈やCRPは炎症の程度を測ります。MMP-3は増殖する滑膜組織が特異的に分泌する物質で、関節破壊をより正確に反映するとされます、MMP-3は薬の効き目の指標にもなります。活動性の関節リウマチの80%に陽性です。関節リウマチでは補体は低下しませんが、SLEでは低下します。抗CCP抗体強陽性の関節炎患者では直ちにMTXを投与することが薦められています(Fredinand APLAR 2010)。

【2010 ACR/EULAR関節リウマチ基準】

A.腫脹または圧痛のある関節数 B.自己抗体 C. 炎症反応 D. 罹病期間  
 大関節が1カ所   RF,抗CCP陰性 0 CRP,ESR共に正常 0 6週未満 0  
 大関節が2−10カ所 RF,抗CCPいずれか弱陽性 2 CRP,ESRいずれか異常高値 1 6週以上 1  
 小関節が1-3カ所 RF,抗CCPいずれか強陽性 3  
 小関節が4-10カ所  
 小関節を含み、11カ所以上  

         ※少なくとも1つ以上の明らかな腫脹関節(滑膜炎)があり、他の疾患では説明できない患者がこの分類基準の使用対象となる明らかな
          関節リウマチと診断するためには上表の合計点で6点以上が必要

【関節リウマチの診断】(米国リウマチ協会 1987年

(1)1時間以上続く、朝のこわばりが6週間以上
(2)3個所以上の関節の腫れが6週間以上みられる
(3)手の関節(手関節、中手指節関節、近位指節関節)の腫れが6週間以上みられる
(4)関節の腫れが左右対称に6週間以上みられる
(5)手のエックス線写真の異常所見
(6)皮下結節がある
(7)血液検査でリウマチ反応が陽性

         ※以上の7項目で、 このうち4項目以上満たせば関節リウマチと診断されます。 (1)〜(4)の項目は、6週間以上持続することが必要。

【医師が処方できるリウマチ薬】
関節リウマチの原因はつきとめられていないので、根治治療はできません。抗リウマチ薬や生物学的製剤を積極的に使って患者さんの日常生活が維持できるように、症状を抑えることが治療の目標となります。症状の緩和、関節の破棄や変形のを予防、破壊された関節の働きを再建 、身体機能の保持、QOLの維持、寛解への導入などです。関節リウマチに使用される薬剤には、4つの種類があります。薬の効き目には個人差があります。効果が出るまでに1〜3ヶ月かかります。そして、その薬も数年後には効果が落ちることもありますから、他の薬を使うことも多くなります。

1.抗リウマチ薬:免疫調整薬・免疫抑制薬 (ブシラミン、サラゾスルファピリジン、メトトレキサート、レフルノミド、タクロリムス) 
2.非ステロイド抗炎症薬(NSAIDs)
3.副腎皮質ステロイド
4.生物学的製剤:日本では2003年より使用開始された最新の薬です。サイトカイン阻害薬とも呼ばれます。レミケード、エンブレル、ヒュミラ、アクテムラ。
  3割負担の方で約2万円〜4万円/月かかります。従来の薬のより極めて高額な薬であることが難点です。肺炎や結核などの感染症にも注意が必要です。発症してから
  2年以内にサイトカイン阻害薬を使うとより効果的と言われています。サイトカイン阻害薬は、8〜9割の人に効果があり、その2〜3割の人はほとんど障害が
  なくなります。発症して10年経った人でも、痛みや腫れをとめることができます。

生物学的製剤(サイトカイン阻害薬)
一般名 商品名 投与方法
インフリキシマブ レミケード 2時間かけて点滴・8週に1回、メトトレキサート(MTX)との併用必須
エタネルセプト エンブレル 皮下注射・週2回、MTXとの併用は必要ないが、併用により効果が高まるという報告もある
トシリズマブ アクテムラ 1時間かけて点滴・4週に1回、メトトレキサートとの併用は必要ない
アダリムマブ ヒュミラ 皮下注射・2週に1回、メトトレキサートとの併用は必要ない
   

2008年日本リウマチ学会「生物学的製剤使用ガイドライン」の改訂で、日本人の関節リウマチ患者で関節破壊の進行を止めることが可能であることが示されました。これを受けて疾患活動性にかかわらず、1 ヵ所でも進行性の”骨びらん*”を認める場合には、生物学的製剤の適応となりうることがガイドラインに盛り込まれ、より早期から疾患活動性を厳重にコントロールする重要性が明確に示されています。個々の患者さんの疾患活動性と進行の程度を早期に見極めて、臨床的寛解を目指し,関節破壊の進行を止めること(構造的”寛解**”)が,現在の関節リウマチ治療のゴールであり,かつそれが実現可能な目標となったと言えます。具体的には、早い時期から薬物療法を開始し、最高用量を使用しても炎症の制御が不十分であれば生物学的製剤を併用し、速やかに臨床的”寛解”までコントロールする必要があることになります。関節リウマチは女性に多く、20歳代や30歳代の方にも多く発症することから、結婚・妊娠・出産・育児など多くの問題に直面することになります。妊娠に際しては多くの若年女性の関節リウマチ患者が不安に感じるところです。

結論から言うと、関節リウマチの患者でも妊娠出産は可能です。問題は薬の内服による胎児への影響です。妊娠すると基本的にすべての抗リウマチ薬を中止しせざるを得なくなります。特にメトトレキサートは胎児奇形の誘因となる事が言われておりますので、内服中は妊娠できません。妊娠希望となったら休薬し、一定期間(少なくとも2−3生理周期)をおいてから妊娠にトライすることとなります。抗リウマチ薬を中止した後はそれを補う形でステロイド少量経口投与を行います。妊娠中は関節リウマチの活動性が低くなることが知られておりますので、少量でも十分安定して過ごせられる可能性があります。また、出産後は関節リウマチが妊娠前よりも悪くなる場合がありますので、比較的こまめにリウマチ専門医と相談し、症状に合わせた対策が必要となります。いずれにしても関節リウマチにかかったからと言って、お子さんをあきらめる必要はありません。


※生物学的製剤の副作用
:生物学的製剤(サイトカイン阻害薬)の副作用には発疹、頭痛、胃腸障害、間質性肺炎などがあります。
Case1. 発症から20年、現在MTX服用中で、右膝の痛みが増強
 1.サイトカイン阻害薬を使うことも考えられますが、効かないことも、副作用が出ることもあります。値段が10倍以上高いこともあります。
 2.手術を検討することも考えられます。滑膜切除術もありますが、数年で5割以上が再発します。変形性膝関節症を起こしている場合は、
   人工関節置換術も考えられます。
 3.リハビリで痛みを緩和する方法もあります。筋力を鍛える、温熱療法(お湯で15〜20分温める)、装具で保護する(サポーターを膝に巻く・はく)、
   イス・テーブル・洋式の生活をする、杖を使うなどです。
Case2. 33歳女性、発症後3年、抗リウマチ薬効果あり、妊娠の希望有り
  妊娠より先に治療をという意見:発症して2年目なので関節破壊を抑えたい。MTXを使うと約1年で効果が出ます。妊娠するとMTXは使えないので、先に治したい。
  治療と妊娠を同時にという意見:妊娠するとリウマチの症状が抑制されよくなることが多い。治療より妊娠を先にという意見:妊娠に影響のない薬に変えます。
  別の抗リウマチ薬と軽いステロイド薬に変えます。

【リウマチの手術療法】リウマチ手術詳細ページへ
症状が進んだ場合は手術が行われます。リウマチの手術法は4種類あります。
1.人工関節置換術(肩・肘・指・股・膝・足・足趾の関節に適応されます) 変形した関節を取り除き、金属やポリエチレンなどでできた人工関節に置き換えます。関節がなめらかに動き、痛みも減ります。膝関節が最も多く56%、股関節が25%、指や肩が19%となっています。関節の痛みがなくなったり、関節の可動域が広がります。20年以上の耐久性があります。
2.関節固定術(頚椎・手関節・足関節・手指(特に母指)や足の母趾など)
3.滑膜切除術(肘・手関節・指・足関節など) 関節に小さな穴を開けて、差し込んだ内視鏡を見ながら、炎症を起こしている滑膜を取り除きます。痛みをやわらげ症状の進行を抑えます。関節の変形は治せません。
4.関節形成術(足趾・手首・肘・指など)
手術後の注意:むし歯などの感染症に注意します。転倒や激しい運動には注意が必要です。

  【リハビリ治療】 
 
   
理学療法 物理療法 温熱療法・寒冷療法・光線療法・水治療・その他
運動療法 ストレッチ運動を習慣づける。プールでの運動、水中ウォーキングなど
装具療法 頸椎 第1/2頚椎間が脱臼しやすい。頚椎の過度の前屈運動を制限し急な外力から守るため頚椎カラー使用。
肩・肘・手関節 支柱付きサポーター、保温用サポーター、エルボーバンドによる固定
手指 CMバンド、指輪型装具
股・膝関節 支柱付き装具、プラスチック装具
足・足趾 支柱の付いた足関節サポーター、足底板、リウマチ靴