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関節リウマチは原因不明の自己免疫疾患で関節以外に脊椎、腎臓、皮下組織などにも病巣が広がる全身性炎症性疾患です。日本では有病率は0.6%（80〜100万人）、男女比は1対４で20〜60歳が好発年齢です。最近は60歳以上で発症する高齢発症リウマチが増えています。男女比は１：２。リウマチは免疫の仕組みに異常が起こり関節に炎症が起きる疾患で、原因は遺伝が40%、環境因子が60%と言われます。環境因子とは感染、けが、妊娠、出産などがあります。免疫系が過剰に働き関節内に炎症が起きて滑膜細胞が増殖し痛みや腫れを起こし軟骨や骨を破壊します。病気の始まりは手指IP関節・MP関節・足趾MTP関節・手関節・肩関節・肘関節・膝関節・股関節・足関節・リスフラン関節・距骨下関節などの僅かな痛み・腫れ・こわばりで始まります。起床時の手指が固い・動かしにくい症状は『朝のこわばり』といい、リウマチに特徴的な症状です。

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リウマチの進行機序
リウマチは炎症性サイトカインが破骨細胞機能を亢進させ関節の骨破壊を起こし進行すると全身に広がります。治療しないと５年〜20年で関節が壊れ人工関節や関節固定術などの手術が必要になります（リウマチ手術）。
関節が壊れると歩行に支障を来すだけでなく、全身的には脱力感、体重減少、食欲低下、肺線維症などの症状が出るようになります。血管炎が起こり、心筋梗塞、肺炎、腸梗塞などをきたす悪性リウマチに至ることもあります。治療を確実に継続しないと寿命は約10年短くなります。かつては高度変形・全身症状まで来すことが多かったリウマチですが、2000年頃からメトトレキセート（MTX）が欧米に遅れること10年日本でも処方され始めてから治療成績が格段に向上しました。その後、生物学的注射製剤、2013年から内服の分子標的型合成リウマチ薬（JAK阻害剤）が開発されております。2000年の治療成績は寛解８％、軽症14%、中等症58％、重症20％でしたが、2018年には寛解56％、軽症21%、中等症21％、重症2％までに飛躍的に改善しています。米沢市立病院の2024年の報告では寛解88.8％、軽症3.2%、中等症6.8%、重症1.2%（PDFfile)。
　　　
リウマチは診断が遅れれば遅れるほど難治性の炎症になります。最初の２年間（最近では３ヵ月）が大切です。当院では早期発見/早期治療を行った場合95％以上の方が痛みや腫れが非常に軽く安定した寛解・軽症状態を維持できています。上記の米沢市立病院報告に近似しています。リウマチは関節に起きる病気のため整形外科医を受診することが多く早い段階でリウマチを発見し治療を開始することがとても重要です。数日〜数週間の軽い手指関節痛、軽い膝関節痛、軽い50肩様症状、軽い足関節痛でリウマチを発見出来ております。両膝の軽い関節痛で３年間色々な病院で診断できず当院で発見できた例もあります。全ての関節痛でリウマチは始まることを常に考えておく必要があります。数年治療が遅れると免疫の異常が強くなり治療に抵抗性になります。そのため軽い段階で早く見つけ治療を開始することが重要です。最初の3か月以内に炎症をコントロールすることを目標とします。治療開始後は必ず治療を継続してください。一度止めて悪化した場合は薬が非常に効きにくくなります。関節注射やリハビリを含めて総合的に治療できる整形外科医のリウマチ治療をお勧めします。

	関節リウマチの血液検査 　　1.リウマトイド因子　2.CRP 　　3.抗CCP抗体　4.MMP-3　5.血沈 　 　　関節リウマチの画像検査 　　1.X線検査　2.超音波検査　3.MRI検査

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血液検査・画像検査
血液検査のリウマトイド因子（RF）はリウマチ患者の76%に陽性です。正常な人でも２〜５％（特に60歳以上では10〜20%）に陽性となります。早期ではリウマトイド因子は陰性のこともあるため抗CCP抗体検査が重要です。抗CCP抗体の関節リウマチの感度は65〜77%、特異度は90〜96%。SLEでも10%に陽性。抗CCP抗体が陽性であればほぼ100％リウマチです。血沈やCRPは炎症の程度を測ります。MMP-3は滑膜組織が分泌する物質で関節の炎症をより正確に反映し薬効の指標になります。活動性リウマチの80%に陽性です。リウマチでは補体は低下しませんがSLEでは低下します。抗CCP抗体強陽性の関節炎患者では直ちにMTXを投与することが薦められます。画像検査のX線検査では関節裂隙狭小化や骨びらんなどのリウマチに特徴的な所見があります。しかしこれらは進行した状態で早期診断に有用ではありません。当然このような状態になってしまっては相当進行しているということになります。リウマチはX線で変化が来る前の早期診断が大切で超音波検査やMRI検査で滑膜炎の状態を診ることが重要になります。

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血液検査陰性のリウマチ
血液検査陰性のリウマチが10〜20％にあり、このようなときは超音波検査とMRI検査を行い滑膜炎の状態を診る検査が必要になります。これらの結果滑膜炎が明らかであればリウマチの治療を開始する可能性が高くなります。一方、滑膜炎がなく血液検査も陰性な場合、薬・リハビリなどで１〜２か月慎重に経過観察をしていきます。症状が軽快していても４ヵ月後にも血液再検査をします。慎重に経過を見た上で改善が不十分でほかに疑われる疾患がないときは積極的な診断的治療（MTXなどリウマチ薬）も必要になります。

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リウマチ治療開始後
リウマチの治療が始まった場合、２か月に一度の血液検査が必須です。さらに超音波検査も数か月に一度行い炎症状態が安定しているかを診ることも重要になります。超音波検査は簡便鋭敏でパワードップラー法（血流信号）による炎症シグナルのグレード分類が2017年に提唱されています。リウマチの薬は免疫抑制剤であるため、結核の発生がないかの検査（胸部Ｘ線・T-Spot検査）を１年ごとに行う必要があります。

滑膜肥厚の半定量スコア			血流信号の半定量スコア

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抗リウマチ薬
リウマチは自己免疫異常による関節滑膜の増生が主体の病変であるため、免疫抑制剤による全身療法が基本となります。治療は抗リウマチ薬で病態を悪化させず改善させることが目的です。リウマチに使用される薬剤には下記の4種類があります。軽い薬から始めて効果を診ていきます。一つの薬の効果の判断には１〜３ヶ月かかります。一度効いた薬も数年で効果が落ちることもあるため、２ヶ月毎の血液検査と滑膜炎の状態を超音波検査で診ていくことが大切になります。最も重要な免疫抑制剤のMTXはジェネリックが発売されており安価な薬となっております。注射剤の生物学的製剤に匹敵する内服薬のJAK阻害薬は現在正規品のみで高価ですが、2025年頃にジェネリックが出ると予想されています。リウマチ治療をされている場合50歳以上では骨粗鬆症の治療も行っていくことが推奨です。

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　　　１. 非ステロイド抗炎症薬・ステロイド薬
　　　２. 従来型抗リウマチ薬：免疫調整薬/免疫抑制薬
　　　３. 生物学的製剤/サイトカイン阻害薬
　　　４. 分子標的型合成抗リウマチ薬（JAK阻害薬）

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代表的薬品名	形状	成分名
セレコックス		非ステロイド抗消炎薬
プレドニゾロン		ステロイド薬
アザルフィジン		免疫調整薬 ｻﾗｿﾞｽﾙﾌｧﾋﾟﾘｼﾞﾝ
リマチル		免疫調整薬 ブシラミン
ケアラム		免疫調整剤 イグラチモド
リウマトレックス		免疫抑制薬 メトトレキセート（MTX）
フォリアミン		MTX補助剤:葉酸
ブレディニン		免疫抑制薬 ミゾリビン
ゼルヤンツ		JAK阻害薬 トファシチニブ
オルミエント		JAK阻害薬 パリシティニブ
スマイラフ		JAK阻害薬 ペフィシチニブ
リンヴォック		JAK阻害薬 ウパダシチニブ
ジセレカ		JAK阻害薬 フィルゴチニブ

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寛解（治療のゴール）
現在のリウマチの治療は完治させることはできないため寛解状態にしてそれを維持することです。寛解（＝臨床的寛解）とは症状が軽く日常生活に支障のない状態をいい、寛解状態を維持しかつ関節破壊の進行を止めること（＝構造的寛解）が現在のリウマチ治療のゴールとなります。そのためにリウマチが濃厚となれば早い時期から薬物療法を開始し炎症のコントロールをしていきます。炎症の制御が不十分であれば生物学的製剤も併用し速やかに臨床的寛解までコントロールする必要があります。寛解の状況把握は血液データおよび超音波検査で診ていきます。１ヵ所でも進行性の骨びらんを認める場合には早期から生物学的製剤が適応になります。

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妊娠中のリウマチ薬
リウマチは女性に多く、20〜40歳代の方に多く発症することから、結婚・妊娠・出産・育児など多くの問題に直面することになります。妊娠すると基本的にすべての抗リウマチ薬を中止せざる負えません。特にメトトレキサート（MTX)は胎児奇形の誘因となることが言われており内服中は妊娠できません。妊娠希望となったら休薬し一定期間（少なくとも2−3生理周期）をおいてから妊娠にトライすることとなります。抗リウマチ薬を中止した後はそれを補う形でステロイド少量経口投与を行います。妊娠中は関節リウマチの活動性が低くなることが知られておりますので少量でも十分安定する可能性があります。

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参考：2020リウマチガイドライン

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参考：2024リウマチガイドライン

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