9. 関節リウマチの整形外科的手術
Operation of Rheumatoid Arthritis
   
 
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【病因】
関節リウマチは原因不明の自己免疫疾患で、主病変の関節以外に背、腎臓、皮下組織などにも病巣が広がる全身性炎症性疾患です。遺伝的素因を背景として、外的要因が加わって発症します。有病率は世界的規模で0.3-1.5%で、男女比は1:2.4〜4、20〜60歳が好発年齢です。
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【関節症状】
発病初期の関節症状は、主として炎症性滑膜炎によるもので、疼痛と腫脹である。疼痛は重くうずくような痛みで、ときに睡眠が妨げられるほどである。関節腫脹は滑膜、関節包の肥厚、関節液貯留などによる。進行すると滑膜さいぼう賀増殖し重層化し、パンヌスを形成し、軟骨を浸食し、軟骨、骨が破壊され、変形性関節症が進行する。通常の変形性関節症と異なるのは、リウマチでは関節全体が一様に破壊されてくることが特徴である。

手術治療】
関節リウマチの治療は近年は
DMARDsなどの抗リウマチ薬、生物学的製剤(抗TNFα)などの開発により進行をかなり遅らせることが可能となってきました。しかし、高度に関節の痛みや腫脹、さらには破壊が進んでしまった例に対しては、整形外科的に手術的治療をすることとなります。

1.人工膝関節置換術(→手術詳細ページ
高度に関節の変形が進んでしまった例では、大抵人工膝関節手術が適応となります。リウマチの場合、骨の脆弱性があることが多く、セメントレス人工関節よりセメント使用人工関節の方が多くなります。膝の人工関節の成績は極めて安定しております。膝蓋骨の置換に関しては、慢性関節リウマチではどうしても骨の脆弱性だけでなく、軟骨磨耗例も多いため、膝蓋骨を置換する方がよいとする指摘もあります(Kawakubo 1997)が、我々は軟骨・骨質の状態がよい例では膝蓋骨の置換をしていません(Holt 2006)。リウマチの場合、当然骨質の脆弱性があるため、長期成績は変形性関節症に劣ると思われてきました。近年Crowder(Crowder 2005)の報告では、32例のリウマチ患者の調査で、再置換手術例は6例、そのうち5例はポリエチレンの摩耗や骨融解によるものでいづれも17-23年後に行われました。耐用年数は15年で100%、20年で93.7%と、変形性関節症に劣らない成績が示されています。

 
 30歳代女性:左側の右膝は変形+++
右側は正常
術中所見:内側、外側ともに軟骨は
大きく欠損
術中所見左の症例の
人工関節設置後
  2.滑膜切除術:リウマチの主病巣である滑膜を切除する手術である。その効果は2〜3年ほどで、長期的には関節破壊の予防、リウマチ病変の進行遅延効果はない。短期的に徐痛効果を期待する方法として行われます。しかし、近年生物学的製剤の導入により軽症例が増えて、単関節のみ炎症が継続したり再発したりするケースがあり、このような例に最適であり、滑膜切除術が見直されつつあります。

3.関節固定術:近年、人工関節が発達してきたため、人工関節が適応となる場所には行わず、多くは足関節、手関節などに限られます。第1/2頸椎亜脱臼を来した場合、亜脱臼が10mmを超える場合は手術適応になります(環軸椎亜脱臼)。

4.人工関節:近年人工関節技術の発達とともに、膝関節、股関節、肘関節については人工関節が行われています。
一方、足関節の人工関節や手MP関節の人工関節は成績はあまり良くありませんが、最近徐々に成績も延び行われるようになっております。

5.関節形成術:関節を切除して変形を矯正する手術ですが、足指のMP関節変形以外はほとんど行われていません。多く行われている方法は母趾MP関節を固定し、第2〜5趾MP関節の関節切除術を組み合わせです。第1〜5趾まで関節を本来のように温存する最新の方法も行われるようになっております。
 
 
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