骨粗鬆症   Osteoporosis
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日本人60歳代の女性の3人に1人、70歳代の女性の2人に1人が罹患していると言われています。閉経後の女性ホルモンの分泌が僅かになった女性に多い疾患です。全国1100万人の骨粗鬆症患者のうち8割近くの900万人は女性です。閉経後5-7年は2-5%の骨が失われて行くと言われます。この病気の怖い点は自覚症状に乏しいため発見しにくく、ある日突然軽く転んだ程度で骨折して初めて気づきます。治療してなくても大丈夫と思っている方が非常に多いのですが、今日骨粗鬆症の啓蒙運動が盛んなのはご存じの方も多いかと思います。70歳台では軽いつぶれぐれぐらいでたいした症状になりません。80歳台で相当に脊椎圧迫骨折が進むと、ある日突然に激痛が起こり、治療を施してもなかなか症状が軽快しない事態になります。活動度が落ちて元気も失われていき、臥床安静を強いられるようになっていきます。また寝たきりのもう一つの大きな原因は大腿骨頸部骨折で、骨折後認知症につながることもあります。骨粗鬆症の死亡率は実は乳がん、肺がん、胃がんなどを合わせた死亡率より高くなっています。このことから、骨粗鬆症はサイレントキラー(沈黙の殺人者)と呼ばれています。

骨粗鬆症による代表的骨折には、以下のようなものがあります。
   
1)大腿骨頸部骨折 2)脊椎圧迫骨折 3)橈骨下端骨折(手関節部骨折) 4)上腕骨頸部骨折

骨粗鬆症を早期に発見し、早期に治療を開始することが将来の骨折や寝たきりを防止する大切な点です。
骨粗鬆症の診断はまず、骨密度指数と脊椎X線像の骨粗鬆症所見の2つで行います。骨粗鬆症が疑われれば、さらに骨吸収マーカーの検査が重要になります。尿または血液検査で骨吸収マーカーの検査を行い、骨吸収すなわち骨の破壊の程度をみます。骨のバランスは骨形成と骨吸収により調節されています。ところが骨形成能より骨吸収能が多くなると骨質は低下し、骨粗鬆症に進んでいきます。骨吸収マーカーはこの骨吸収の亢進の程度を正確に診断できる検査です。

大腿骨頸部骨折では手術しないと寝たきりになったり、歩行障害を来しやすいために、内側型骨折では人工骨頭置換術や金属固定材料で固定、外側型骨折では金属固定材料で固定する必要があります。脊椎圧迫骨折ではなかなか良い方法はなく、円背をそのままに、新規の骨折を来さないように治療するしかありません。進んでしまった脊椎圧迫骨折は最新の薬を服用を開始しても決して元に戻すことはできません。従って、症状のない時期に骨粗鬆症検査を行い、少しでも骨密度が低下したり、あるいは疑われたら、骨粗鬆症の治療を開始する事が重要になります。米国では50歳台から予防的に骨粗鬆症薬の服用を開始することが行われています。


【骨粗鬆症の診断】
診断 骨密度指数 脊椎X線像の骨粗鬆症所見
正常 YAM 80%以上 なし
骨量減少 YAM 70〜80% なし
骨粗鬆症 YAM 70%以下 または X線所見あり

【脊椎X線所見】  
   正常の脊椎  骨粗鬆症+ 中程度圧迫骨折
(左X線 右MRI) 
高度圧迫骨折  
  圧迫骨折の定義:左から2番の脊椎X線所見写真で、B/A=80%以下、C/A=75%以下が圧迫骨折と診断されます。
圧迫骨折有りの状態は高度の骨粗鬆症所見になることを意味します。
   


【医師が処方できる骨粗鬆薬】
1.ビスフォスフォネート(BP):破骨細胞の活動を阻害し骨の吸収を防ぐ、現在世界でもっとも使われる経口骨粗鬆症薬で、第1選択薬である。
  アレンドロネート(ボナロン)、リセドロネート(アクトネル・ベネット)。従来服用期間については明確な基準がありませんでしたが、5年間服用し、
  その後5年間休薬しても骨折のリスクは増大しなかったと最近報告されています。従って、5年間ほどで一時休薬の可能性も出てきました。
  ボナロンの点滴注射薬も2012年1月に発売され、4週間に1回(30分以上かけて静注)の投与で済むのが利点である。
2.ラロキシフェン塩酸塩:骨のエストロゲン受容体に結合後、骨代謝回転に関与するサイトカインを介して骨吸収抑制作用を発揮する。女性ホルモンの減少に
  起因した閉経後骨粗鬆症に適応。閉経期の様々な更年期症状を軽くする作用もあります。閉経後の高脂血症改善、乳がん抑制効果などのメリットもあります。
  新規の脊椎圧迫骨折を半分に減らせることが証明されていますが、大腿骨頸部骨折や手関節骨折の抑制効果は認められていません。
3.活性型ビタミンD:上皮小体から分泌されるパラソルモンと一緒に働き、腸でのカルシウムとリンの吸収を高める作用を持ちます。血中濃度を上げるには戸外で
  紫外線を浴びる必要があります。
4.ビタミンK:ビタミンKはオステオカルシンという蛋白質合成に必要でこの蛋白質は骨にカルシウムを運び入れる作用をします。もし、ビタミンKが十分に存在
  しないと、カルシウムから骨が失われ、動脈に沈着します。納豆に多く含まれています。
5.カルシトニン(注射剤):骨吸収を抑制する注射薬で、強い鎮痛作用も認められています。骨粗鬆症に伴う背部や腰の痛みに対して用いられます。
6.テリパララチド(注射剤):ヒト副甲状腺ホルモンの遺伝子組み換え(フォルテオ)または化学合成(テリボン)の皮下注射薬剤。骨芽細胞を活性化しもっとも
  高い骨量増加作用を有す。フォルテオ(1日1回)とテリボン(週1回)。週1回皮下注で最大72週まで使用します。
  72週後の新規椎体骨折発生をプラセボの5分の1に低下させます。
7. ヒト型抗RANKLEモノクロナール抗体製剤(注射剤):2013年6月発売。破骨細胞のメディエーターであるRANKLEを阻害し、骨吸収を抑制し骨形成を増加。
  6ヶ月に一度の皮下注。24週後の新規椎体骨折発生をプラセボの4分の1に低下。骨密度は腰椎で24ヶ月後9%増加。骨代謝マーカーは24ヶ月後50%以上低下。


薬物 骨密度増加 椎体骨折防止 非椎体骨折予防 総合評価
アレンドロネート A A A A
リセドロネート A A A A
ラロキシフェン塩酸塩 A A B A
エチドロネート A B B B
 デスマノブ A A A A
 テリパラチド A A A A
活性型ビタミンD3製剤 A A B B
カルシトニン製剤 B B C B
ビタミンK2製剤 B B B B
女性ホルモン製剤 A A A C
カルシウム製剤 B B B C
  2015 年骨粗鬆症の予防と治療ガイドラインにおける推奨度
Aは強く勧められる、Bは勧められる、Cは勧められる根拠がないとされる
 


※BP系薬剤関連顎骨壊死(BRONJ)

オーストラリア学会の報告では、BP系薬剤における顎骨壊死の発生頻度(0.01-0.04%)。BP系薬剤投与中の抜歯施行例の顎骨壊死発生頻度(0.09-0.34%) 。
米国口腔外科学会の報告では、アレンドロネートの経口剤では、10万人年当たり0.7件。10万人服用して、年に0.7件の発生率ということになります。
近年、歯科医師は歯の治療に際してこの薬に過剰に反応しますが、それほど心配しなくても大丈夫です。しかしながら、大事をとってBP系薬剤を3年以上服用している場合、3年未満でもステロイドを併用している場合は歯科処置前の3ヶ月間BP薬剤の服用を中止し、歯科治療が完治してから再開することが薦められます。 


【牛乳・カルシウム摂取の間違い】
かつては骨粗鬆症を防ぐために牛乳を沢山飲みなさいと言われてきました。しかし、近年これが間違いであることが分かってきました。近年のテレビCMで牛乳の宣伝に背が伸びるとか言わなくなったのご存じでしょうか?牛乳の消費量が多い米国、カナダ、北欧で特に大腿骨頸部骨折の発生率が高いのです。2002年のWHOの調査で判明し、カルシウムパラドックスと名付けられました。牛乳は実は胃が4つもある牛の赤ちゃんが飲むものであって胃が1つしかない人が飲むべき飲料ではないのです。近年アレルギー疾患やその他の疾患も牛乳が深く関与していることが分かっています。カルシウムは実は緑黄色野菜や豆や穀類から補うのが正解です。海苔、海藻、キクラゲなどもいいです。これをいぶかる人は牛、馬、巨大なゾウでさえ草食性であることを思い出して下さい。野菜は温野菜か野菜スープが勧められます。
医師が処方するカルシウムは大量に飲べばいいものではありません。大量のカルシウムの吸収は腎臓・心臓・膵臓・筋肉を含め、広範な組織に石灰化を来たし危険であるのです。人間の小腸はどのくらいカルシウムを吸収すべきか計算しています。これに直接関与しているのが、パラソルモンと呼ばれるホルモンです。副甲状腺(上皮小体)ホルモンのことで、このパラソルモンはビタミンDとともに働き、甲状腺から分泌されるカルシトニンというホルモンと拮抗しながらカルシウム代謝を調節しています。大量のカルシウムをとっても小腸は吸収段階で拒否してしまいます。カルシウムは燐酸の濃度にも影響されます。骨形成には亜鉛、銅、Mn、Mg、VitKなど多くの因子が働いています。余分なカルシウムはビタミンDの産生を阻害します。過剰なカルシウム摂取は亜鉛、銅、鉄、Mgといった大切なミネラルの腸からの吸収を阻害します。このようなことから、サプリメントのカルシウムや牛乳の大量摂取は悪いもの以外の何者でもありません。

卵巣がん:Swedenの研究では、牛乳を日にグラス2杯以上飲む女性は、全く飲まないか少ししか飲まない女性に比べて2倍以上卵巣がんになりやすい。毎日2杯以上のグリーティーを飲む女性は全く飲まない女性に比べて卵巣がんは半分になるとのことです。
大腸がん:予防にはビタミンDが必須です。血清ビタミンと大腸がんの死亡率は逆相関を示すことが証明されています。
肝臓がん:ビタミンKはウィルス性肝炎から肝硬変、肝臓がんに至るのを5倍防ぐことが証明されています。

  【その他の骨粗鬆症を防ぐ注意点やお薦め】 
1.コーヒーを控える
2.アルコールも控えて下さい。
3.缶入りのソーダ類は控えて下さい。燐酸塩がパラソルモンの分泌を促し骨の脱解を進めます。Mgと結合してその働きを弱めます。
4.戸外で日光に当たり散歩・運動をして下さい。
5.人工甘味料は避けて下さい。キシリトールは骨密度を増す作用があります。
6.ボロン摂取。ボロンという聞き慣れないミネラルがあります。ボロンはテストステロンとエストロゲンの生成を促し、骨形成に必要な物質です。
  大きなリンゴに0.5mg含まれています。緑黄色野菜、特にキャベツにボロンが多く含まれています。1日3mg必要です。
7.腸溶性ラクトフェリン:骨芽細胞の増殖促進+そのアポトーシス阻害の2つの面から新しい骨形成を促進します。(参考:ライオンラクトフェリン
8.マグネシウム:人体のMgの50%は骨にあります。Mgが十分に存在しなければカルシウム骨に吸収されません。ビタミンDも活性化します。
9.納豆に含まれる納豆菌は腸内でビタミンK2を産生することができ、「血管の過剰な石灰化を抑制し動脈硬化を予防」するマトリックスG-a蛋白の補酵素としても
  作用します。しかも、ナットウキナーゼは心筋梗塞特効薬のt-PAの活性増加作用もあります。