大腿骨内顆骨壊死
 
特発性膝骨壊死(idiopathic osteonecrosis)は原因不明に骨部分に壊死が生じ骨が荷重により陥没する疾患でAhlbackが1968年に提唱した疾患です。膠原病などでステロイド投与によって起こる骨壊死はステロイド性骨壊死と呼びます。特発性骨壊死は大腿骨内顆中央部に好発し、50歳以上の中年女性に多く見られます。女性は男性の３倍の頻度ですあります。原因ははっきりとは分かっていません。症状は変形性関節症と似た所見を呈しますが、初期に夜間安静時に急性に疼痛が発症することもあります。初期にX線上明らかでない時期（stage 1)があり、『軽い変形ですのでじきに治ります』と言われることが多くあります。痛みが長引きさらには骨壊死部が柔らかくなり関節面が陥没を始めると痛みが強くなってきます。正確な診断はMRI検査によります。さらに希に脛骨顆部にも起きます（Lotke 2004）。脛骨骨壊死も中年の女性に多く発生します。

診断（腰野分類）
Stage 1 (発症期): X線上病的所見を認めない時期。
Stage 2 (吸収期): 半円形の骨透亮像（吸収像）が平坦化像を呈し骨壊死部が線維化しつつある時期
Stage 3 (完成期): 骨透亮像を骨硬化像が囲み底部に石灰板が形成され陥没が進行している時期
Stage 4 (変性期): 骨壊死部の陥没が進行して、明らかな変形性関節症となった時期
　　　 　　　
Stage３　　　　　 　　同MRI像
簡単に言いますと道路の下の下水管が破裂した状態に似ています。下水管の破裂が大きいと急な痛みが急に出ますが、徐々にですと変形性関節症と類似します。進行は出た水の量によると考えて下さい。出た水が少しですと陥没を起こさず治癒しやすくなりますが、水が多量に出ますと陥没していきます。

予後
X線で（正面像の横径）X（側面像の前後径）の積が300mm2以上は予後不良と診断されます。MRIでは周囲のedemaの範囲も拾いますので、X線またはCTの結果も参考にします。

治療
大腿骨内側顆骨壊死の80%以上の症例は悪化し手術が必要となります。自然治癒したり、または骨壊死の進行しない例は20%程度しかありません。従って大腿骨内顆骨壊死の進行を完全に予測することは難しいこと、その予後は決して良いとは言えないのが現状です。治療は患者の年齢・病変の場所と病期・症状の程度・患者の活動レベルと希望・変形の程度などを総合して決定します。Stage 1.2では保存的治療が主体です。松葉杖、鎮痛消炎剤、装具療法、大腿四頭筋訓練などで経過をみます。stage1では変形性膝関節症として見逃されていることが多く、MRIなどで診断を確定することが必要です。Stage 2は軟骨面はまだ陥没がみられませんが、骨が線維化し柔らかくなっている時期で壊死の範囲が小さいときは保存的治療で反応します。壊死の範囲が300mm2以上であれば確実に進行します。保存的治療に反応しない場合や、壊死面積が大きい場合は高位脛骨骨切り術が適応となります。この場合、壊死部の修復が期待できないと判断された場合は骨軟骨移植術を併用します。Stage 3,4では保存的治療に反応しにくくなります。高位脛骨骨切り術や人工膝関節置換術を考慮します我々の経験ではこの疾患の不確定さが実感されております。小さい範囲の骨壊死でも大きく陥没する症例もあります。大腿骨内顆発生例でも前方よりに発生する場合、後方寄りに発生する場合などケースにより同じ症例はありません。同じ大きさの骨壊死でも発生場所にも大きく影響されます。