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7. 特発性膝骨壊死
Idiopathic Osteonecrosis of the Knee Joint
三愛病院膝専門外来

横浜整形外科Clinic

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特発性膝骨壊死(idiopathic osteonecrosis)は、原因不明(特発性)に膝の骨部分に壊死が生じ、骨が荷重により陥没する疾患です。Ahlbackが1968年に提唱した比較的新しい疾患です。膠原病などでステロイド投与によって起こる骨壊死はステロイド性骨壊死と呼びます。特発性骨壊死は比較的稀な疾患で年間10例程度です。特発性骨壊死は大腿骨内側顆中央部に好発し、50歳以上の中年女性に多く見られます。女性は男性の3倍の頻度です(Patel 1998)。原因は外傷性や血管性などが報告されてきましたが、はっきりとはわかっていません(Assouline 2002)。近年、軟骨下不全骨折または、それが進行した軟骨下骨折が原因であるという報告がなされています(Yamamoto 2000)。症状は、通常の変形性関節症と似た所見を呈しますが、初期に夜間安静時に急性に疼痛が発症することもあります。初期にX線上明らかでない時期(stage 1)があり、『軽い変形ですのでじきに治ります』といわれることが多くあります。しかし、痛みが長引き、さらには骨壊死部が柔らかくなり、道路の陥没と同じように、関節面が陥没を始めると非常に痛みが強くなってきます。正確な診断はMRI検査によります。さらに希に脛骨顆部にも起きます(Lotke 2004Valenti 2005)。脛骨骨壊死も中年の女性に多く発生し、内側顆がほとんどで、時に外側顆、あるいは両顆にも起きます(Carpintero 1998)。膝蓋骨骨壊死はさらに希でわずか7つの報告があるのみです。ステロイド性やSLE合併が大半です(Baumgarten 2001)。

【診断】
腰野のX線分類(下図)が有名です。
Stage 1 (発症期): X線上病的所見を認めない時期。
Stage 2 (吸収期): 半円形の骨透亮像(吸収像)や顆部がやや平坦化像を呈し、骨壊死部が線維化しつつある時期
Stage 3 (完成期): 骨透亮像を骨硬化像(sclerotic halo)が囲み、底部に石灰板が形成され、陥没が進行している時期
Stage 4 (変性期): 骨壊死部の陥没が進行して、明らかな変形性関節症となった時期
                Stage3     同MRI
なかなか理解しがたい病気ですが、例えていいますと、道路の下水道管が破裂して水が出てしまった状態に似ています。水道管の破裂が大きいと急な痛みが出ますが、徐々にですと変形性関節症と類似します。進行具合は出た水の量によると考えて下さい。すなわち、出た水が少しですと治癒しやすくなりますが、水が多量に出ますと土が軟らかくなって時間が経つに従い、道路は陥没していきます。
Stage1はわずかに道路下が柔らかい状態ですが、車が通ってもへこむようには見えませんが、少し弱い状態になっています。
Stage 2は道路のアスファルト面が一見正常ですが車が通るとへこむ状態またはアスファルトに亀裂が生じ始めた状態です。
Stage 3はアスファルト全体が少し陥没した時期です。
Stage 4は大きく陥没し、周囲のアスファルト面も斜めに陥没してしまっている時期です。

【予後】
X線で(正面像の最大横径)X(側面像の最大前後径)の積が300mm2以上は、確実に予後不良と診断されます。MRIでは周囲のedemaの範囲もひろってしまいますので、X線またはCTの結果で判断します。しかし、近年はこの浮腫の大きさも重要と考えています。

【治療】
大腿骨内側顆骨壊死の80%以上の症例は悪化し、手術が必要となります。自然治癒したり、または骨壊死の進行しない例は20%程度しかありません。従って大腿骨内側顆骨壊死の進行を完全に予測することは難しいこと、その予後は決して良いとは言えないのが現状です(Soucacos 2004)。
治療は、患者の年齢・病変の場所と病期・症状の程度・患者の活動レベルと希望・変形の程度などを総合して決定します(Patel 1998)。
Stage 1.2では保存的治療が主体です。松葉杖の使用、鎮痛消炎剤、装具療法、大腿四頭筋訓練などで経過をもます。とくにstage1では変形性膝関節症として見逃されていることが多く、本症の疾患も考慮し、MRIなどで診断を確定することが必要がある。Stage 2は軟骨面はまだ陥没がみられませんが、骨が線維化し、柔らかくなっている時期で、壊死の範囲が小さいときは保存的治療で反応します。しかし、壊死の範囲が300mm2以上であれば、確実に悪化していきます。保存的治療に反応しない場合や、壊死面積が大きい場合は高位脛骨骨切り術が適応となります。この場合、壊死部の修復が期待できないと判断された場合は、骨軟骨移植術を併用します。Stage 3,4では保存的治療に反応しにくくなります。高位脛骨骨切り術や人工膝関節置換術(→変形性膝関節症)を考慮します脛骨内側顆骨壊死では、進行はそれほど加速的でないとうい報告がある一方(Houpt 1982)、近年は多くのケースで変形性関節症をきたすため、早期診断早期の治療を勧める報告が多くなっています(Satku 2003)。とくに進行が早いため早期のdrilling手術が勧める報告もあります(Valenti 2005)。進行すれば人工関節や高位脛骨骨切り術が必要となります(Carpintero 1998)。我々の経験ではこの疾患の不確定さが実感されております。小さい範囲の骨壊死でも大きく陥没する症例もあります。同じ大腿骨内顆発生例でも前方よりに発生する場合、後方寄りに発生する場合などケースにより同じ症例はありません。同じ大きさの骨壊死でも発生場所にも大きく影響されます。多数の経験から教科書通りにならないケースが非常に多く、慎重に経過を観察することがもっとも大事な点であると言えます。
   
 
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